diabetes mellitus

I papyrus Ebers fra ca. 1500 f.v.t. findes den ældste beskrivelse af en diabeteslignende tilstand. "Sød urin" er beskrevet 1100 år senere i den indiske Veda-litteratur. Begrebet diabetes menes anvendt af grækerne i 200-tallet. Den græske læge Aretaios fra Kappadokien beskrev som den første sygdommen som en tilstand med rigelig vandladning og "tab af kroppens kød" (afmagring). Den græske læge Galenos mente, at diabetes mellitus var en nyresygdom — en opfattelse, der holdt sig, til man i 1700-tallet opdagede, at også blodet smagte sødt ved diabetes mellitus.

Beviset for bugspytkirtlens centrale rolle for sygdommen kom i 1889, da den tyske læge Joseph von Mering (1849-1908) og Oscar Minkowski påviste, at hunde udvikler diabetes mellitus, når bugspytkirtlen fjernes. Det blev klart, at type 1-diabetes er knyttet til celleøer i bugspytkirtlen (Langerhanske øer), der måtte indeholde et hormon med betydning for kulhydratstofskiftet. Hormonet fik navnet insulin i 1909, men først efter mange forsøg blev det isoleret i 1921 af Banting og Best i Toronto.

Den første patient blev behandlet januar 1922, og allerede i 1923 blev de første danske patienter behandlet med insulin fremstillet af H.C. Hagedorn og August Krogh. Livsudsigterne ændredes radikalt for patienterne, og type 1-diabetes blev en sygdom, man kan leve med i mange år. Danmark har siden på verdensplan haft en førerstilling inden for diabetesforskning og fremstilling af insulinpræparater.

Ved type 1-diabetes er insulinproduktionen så nedsat, at patienten skal have tilført insulin for at leve. Sygdommen skyldes, at de insulinproducerende celler (beta-celler) i bugspytkirtelens Langerhanske øer går til grunde. Meget tyder på, at sygdommen er udløst ved, at der udvikles autoimmunitet, der destruerer de Langerhanske øer. Type 1-diabetes kan opstå i alle aldre, men er hyppigst hos børn og unge. Sygdomsrisikoen for søskende til eller børn af en patient med type 1-diabetes er 5-6 procent. Symptomerne kommer pludseligt og udvikler sig over dage til uger. Patienten tørster, har hyppig og rigelig vandladning, voldsom træthed, øget sult og vægttab. Som følge af manglen på insulin ophobes både glukose og organiske syrer (ketonstoffer) i blodet, og udskillelsen i urinen øges (glukosuri og ketonuri). Hvis behandlingen ikke startes i tide, udvikles syreforgiftning (ketoacidose). Dette er en livsfarlig tilstand, hvor patienten føler sig tiltagende utilpas med appetitløshed, opkastninger og kraftig vejrtrækning og evt. mavesmerter. Uden behandling bliver patienten bevidstløs (diabetisk koma) og dør. Ketoacidose kan også ses trods insulinbehandling ved underdosering af insulin, fx i tilslutning til infektionssygdomme, hvor insulinbehovet er øget.

Ved type 2-diabetes er følsomheden for insulin nedsat i muskel- og fedtvæv og insulinsekretionen utilstrækkelig. Arv spiller en betydelig rolle for udvikling af type 2-diabetes. 30-40 procent af søskende til eller børn af patienter med type 2-diabetes vil få sygdommen. For enæggede tvillinger er den tilsvarende risiko næsten 100 procent. Patienter med type 2-diabetes er ofte overvægtige og mere end 40 år på diagnosetidspunktet. De klassiske symptomer på type 2-diabetes er de samme som ved type 1-diabetes, men de er mildere og udvikler sig langsomt, som regel over måneder til år. Risikoen for udvikling af sendiabetiske komplikationer i form af forkalkning i hjertets kar, apopleksi, nyresvigt (nyreinsufficiens) og nethindesygdom, før diabetesdiagnosen stilles, er derfor betydelig. Omkring halvdelen af nydiagnosticerede patienter har en eller flere komplikationer. Der er flere risikofaktorer for udvikling af type 2-diabetes: familiær disposition, overvægt, for lidt motion, tidligere svangerskabsdiabetes samt alder over 45 år. For kvinder er det desuden en risikofaktor, hvis de har født børn med en fødselsvægt over 4500 g. Det kan derfor tilrådes at få målt blodsukker med 2-3 års mellemrum, hvis man har en eller flere af nævnte risikofaktorer.

Antallet af patienter med kendt type 2-diabetes er i kraftig stigning over hele verden. I aldersgruppen under 40 år har 2-5 procent type 2-diabetes mod 10-20 procent i gruppen 60-69 og 15-30 procent i gruppen 70-79 år.

I Danmark er 320.000 personer diagnosticeret med diabetes (2012), hvilket svarer til lidt over 5,7 procent af befolkningen. Det er sket en fordobling af antallet på 10 år. Derudover antages 200.000 at have type 2-diabetes uden at vide det og 750.000 at have forstadier til diabetes. Fedme er et stigende problem overalt i verden, også blandt unge, hvorfor man må forvente, at debutalderen for type 2-diabetes vil falde.

Sjældnere ses diabetes mellitus som en følge af bugspytkirtelbetændelse, efter fjernelse af bugspytkirtlen, ved cystisk fibrose, ved hæmokromatose (bronzediabetes), visse binyre- og hypofysesygdomme og ved behandling med binyrebarkhormoner.

Gestationel diabetes (svangerskabsdiabetes) er diabetes, der begynder eller diagnosticeres første gang under et svangerskab. Sygdommen viser sig oftest i 24.-28. svangerskabsuge, hvorfor alle gravide bør undersøges for diabetes på dette tidspunkt. I mange tilfælde normaliseres blodsukkeret efter fødslen. Oftest er der ingen eller kun lette symptomer, men det øgede blodsukkerniveau udgør en risiko for barnet omkring fødslen i form af fødselsskader, lavt blodsukker og gulsot. Normalisering af moderens blodsukker reducerer denne risiko. Mødre med overvægt, familiær disposition for diabetes, tidligere fødsel af et barn med fødselsvægt over 4500 g eller medfødte misdannelser, evt. et dødt barn, har øget risiko for udvikling af svangerskabsdiabetes. Ca. ¹/₃ af de kvinder, der har haft svangerskabsdiabetes, udvikler type 2-diabetes inden for 5-10 år efter fødslen. Sund livsstil og årlig blodsukkerkontrol tilrådes derfor patienter, der har haft svangerskabsdiabetes.

Ved alle typer af diabetes mellitus stilles diagnosen som regel ved påvisning af glukose i urinen og bekræftes ved fund af forhøjet fastende blodglukose. I tvivlstilfælde udføres en glukosebelastning.

Patienter med type 1-diabetes behandles med indsprøjtning af insulin under huden op til 4-5 gange daglig for tilnærmelsesvis at efterligne den normale insulinsekretion under og efter fødeindtagelse og i forbindelse med fysisk aktivitet. Det er nødvendigt at tilpasse måltidernes størrelse og sammensætning, så de svarer til insulintype og -dosis.

Et for højt insulinindhold i blodet i forhold til behovet medfører, at blodglukose falder til for lave værdier (hypoglykæmi). Dette er kritisk, da hjernen ikke kan fungere uden glukose. Tegn på hypoglykæmi er bleghed, rysten, svedudbrud og hjertebanken samt nedsat opmærksomhed og koncentration. Den letteste grad af hypoglykæmi kaldes insulinføling, hvor patienten selv er i stand til få blodglukose op ved at indtage mad, juice eller sukker. Ved insulintilfælde er hypoglykæmien så udtalt, at patienten må have hjælp af andre. I sværere tilfælde forekommer bevidsthedspåvirkning, der ubehandlet kan føre til insulinchok (insulinkoma).

Bugspytkirteltransplantation som radikal behandling af type 1-diabetes er forsøgt, men har ikke indfriet forventningerne. Transplantation af de særlige insulinproducerende beta-celler er endnu på forsøgsstadiet.

Da det primære problem ved type 2-diabetes er nedsat følsomhed for insulin på grund af overvægt behandles de i første omgang med vægtreducerende kost og øget fysisk aktivitet. Er det ikke tilstrækkeligt til at opnå normalisering af blodglukose, suppleres med tabletter, der reducerer blodglukose, og er det heller ikke tilstrækkeligt, suppleres med insulinbehandling.

Der er risiko for udvikling af senkomplikationer ved begge former for diabetes mellitus. Ved type 1-diabetes ses de sjældent de første 10-15 år.

De fleste af de komplikationer, der ledsager diabetes mellitus, skyldes udbredte ændringer i pulsårerne. De bliver sæde for en form for åreforkalkning, som ligner den, der rammer ældre mennesker uden diabetes mellitus, men som optræder tidligere og er mere udtalt hos diabetespatienter. Karrene forsnævres, og der kommer tendens til hjertekransåresygdom, hjerneblodprop samt koldbrand i benene. En anden karforandring angriber kroppens mindste kar. de fineste pulsåreforgreninger og hårkarnettet. De bliver utætte, og der kommer udsivning af protein fra blodet. Disse småkarsforandringer påvirker mange organers funktion. Fra nyrerne udskilles tiltagende mængder af protein med urinen, og nyrefunktionen aftager.

Jo bedre regulering af sukkerstofskiftet, desto færre senkomplikationer. Men også opsporing og tidlig behandling giver en væsentlig forbedring af sygdommens forløb. Middellevetiden for type 1-diabetespatienter er i perioden 1970-90 øget med 20-30 år, og hyppigheden af synstab pga. diabetisk øjensygdom er halveret. Dette gælder også hyppigheden af amputationer pga. diabetisk blodkarsygdom. Hyppigheden af diabetisk nyresygdom er reduceret med ca. en tredjedel.

Diabetisk øjensygdom (retinopati) begynder som lokaliserede karudvidelser (mikroaneurismer), småblødninger og proteinudsivning omkring nethindens blodkar. De er kun synstruende, hvis de optræder i de centrale dele af synsfeltet. Forandringerne kan udvikle sig med blødninger i nethinde og glaslegeme, nydannelse af blodkar, væskeudtrædning i den gule plet og i svære tilfælde arvævsdannelse og nethindeløsning. Den væsentlig reducerede hyppighed af synsnedsættelsen skyldes både bedre behandling af selve sukkersygen og regelmæssige øjenundersøgelser, hvor tidlige forandringer kan opdages og behandles med laserfotokoagulation. Med moderne øjenkirurgi kan man behandle en del af de alvorligere forandringer, se også nethindesygdomme.

Ved diabetisk nyresygdom (nefropati) er der øget udskillelse i urinen af proteinet albumin, blodtryksforhøjelse og aftagende nyrefunktion. Nefropati udvikles hos ca. 40%. Udvikling af nefropati kan påvises ved en meget lille stigning i albuminindholdet i urinen (mikroalbuminuri). Blodtrykket kan stige samtidig eller senere, men ved en omhyggelig behandling med blodtryksnedsættende lægemidler kan man mindske den hastighed, hvormed nyrefunktionen nedsættes, og dermed forhindre eller udskyde tidspunktet for totalt ophør af nyrefunktionen, som kan behandles med dialyse og evt. nyretransplantation.

Diabetisk nervesygdom (neuropati). Diabetes mellitus kan også angribe nervesystemet. Nerverne til ben og fødder er mest udsatte. Diabetisk neuropati viser sig ved snurren i fødder og evt. hænder og smertefuld berøringsfølelse, evt. nedsat eller ophævet følesans. Dette medfører stor risiko for fodsår, da selv større læsioner og tryk ikke kan mærkes. Tidlig konstatering af føleforstyrrelser med et efterfølgende dagligt omhyggeligt selveftersyn af fødderne er af afgørende betydning for at undgå, at en uskyldig læsion udvikler sig til et stort bensår, der kun heler meget langsomt. Også andre dele af nervesystemet kan angribes, idet der kan optræde smerter i armene eller benene.

Diabetesbehandlingens formål er at bringe niveauet af blodglukose så nær det normale som muligt for at fjerne symptomerne på højt blodglukose og for at forebygge udvikling af komplikationer. Patienten må derfor regelmæssigt – i perioder flere gange daglig – måle blodglukose for at kunne træffe beslutning om insulindosering og fødeindtagelse. Denne egenomsorg er nødvendig for de fleste diabetikere og forudsætter motivation, viden og forståelse.