lægemidler

Lægemidler kan indgives på mange måder. Mest almindeligt og patientvenligt er at give lægemidlet som en tablet, som synkes. I denne er det aktive lægemiddelstof ofte blandet op med tekniske hjælpestoffer og bærestoffer, fx kartoffelstivelse eller talkum. Tabletter fremstilles ved sammentrykning af pulversubstans på særlige maskiner; indtil midt i 1900-t. blev lægemidlet ofte udleveret som pulvere pakket i små dosiskuverter. En eventuel bitter smag af pulverblandingen kan skjules ved æltning med bindemidler, fx sukkersaft, til små, runde piller, der let kan sluges. Hvis en tablet er overtrukket med et særligt lag, så den er glat, kaldes den en dragé. I en kapsel ligger pulveret løst inde i en skal, der fx er fremstillet af gelatine. Der er ingen betydningsfuld farmakologisk forskel på brugen af tabletter, pulvere, dragéer og kapsler. Hvis lægemidlet nedbrydes af mavesyre eller virker lokalirriterende i mavesækken, kan tabletter overtrækkes med et særligt lag, som først opløses i tarmen (enterotabletter).

Brusetabletter indeholder foruden det aktive lægemiddelstof fx en blanding af citronsyre og natron (natriumbicarbonat), som ved opløsning i vand medfører dannelse af kuldioxid i form af luftbobler. Brusetabletter har som regel en hurtig virkning. Til langsom afgivelse af et lægemiddel bruges depottabletter, som afgiver indholdet gradvis. Dette udnyttes ved behandling af fx kroniske smerter. Lægemidler kan også indtages i flydende form som saft eller mikstur. Som regel er brugen af denne form traditionsbestemt, således at fx lægemidler mod hoste navnlig forekommer i form af hostesaft, uden at der er rationelle grunde hertil. Optagelsen (absorptionen) til blodbanen af lægemidler, der er indtaget og nået til mave og tarm, kan ofte vare ca. en time. Hvis der ønskes en hurtigere virkning, kan der anvendes resoribletter, som placeres mellem tænderne og kindens inderside. Her optages lægemidlet i blodbanen i løbet af få minutter, hvilket har betydning ved behandlingen af fx hjertesmerter (angina pectoris). Enterotabletter og resoribletter må ikke tygges.

Hvis lægemidlet ikke kan optages fra mave-tarm-kanalen, hvis patienten er bevidstløs, eller hvis der ønskes en særlig hurtigt indtrædende virkning, kan det i stedet gives som en injektion, der både kan gives i underhuden (subkutant), i en muskel (intramuskulært) eller direkte ind i blodbanen (intravenøst), fx som drop. Lægemidler til injektion findes i flydende form, fx i ampuller, dvs. små glasbeholdere, som efter påfyldning er lukket ved varmesmeltning af glassets spids. Ampuller åbnes ved at lave en ridse i ampullens hals med en lille metalsav og derefter knække halsen. Desuden anvendes hætteglas, som øverst er lukket med en gummimembran, der kan gennemstikkes med injektionssprøjtens kanyle.

Mange lægemidler til injektion, fx insulin, findes i engangssprøjter med påsat kanyle. Andre almindelige indgivelsesmåder er som stikpiller i endetarmen (suppositorier) eller i vagina som vagitorier. Opløsninger indeholdende lægemidler til indgivelse i endetarmen betegnes klysma. Til lokalbehandling på huden anvendes salver, cremer, pastaer og rysteblandinger (linimenter). Lægemidler kan optages i lungerne ved inhalation gennem munden af en aerosol eller et særligt inhalationspulver ved hjælp af en spray eller inhalator. Til øjne, ører, næse og mund anvendes særligt fremstillede dråber, salver og sugetabletter. Siden slutningen af 1980'erne anvendes desuden plastre imprægneret med et aktivt lægemiddelstof, som langsomt trænger igennem huden og påvirker hele kroppen, fx plastre med nitroglycerin, nikotin, østrogen og smertestillende midler.

Mange lægemidler virker på organismen via receptorer, der er specialiserede områder på fx cellers membraner, hvortil lægemidlet kan binde sig og derved udløse en række kemiske reaktioner, der kan påvirke sygdomsprocessen. Dette kan fx dreje sig om udvidelse af bronkierne ved astma, påvirkning af hormonreceptorer med hormonlignende lægemidler samt påvirkning af de naturligt forekommende endorfiners receptorer med morfin og lignende lægemidler. Denne virkningsmåde kaldes agonisme, og de pågældende lægemidler kaldes agonister.

Nogle lægemidler virker ved at binde sig til en receptor og derved hindre organismens egne signalstoffer i at påvirke den, fx betablokkere, der nedsætter virkningen af adrenalin og noradrenalin, eller calciumblokkere, der hæmmer transporten af calciumioner ind i cellerne. Denne virkningsmåde betegnes antagonisme, og sådanne lægemidler kaldes antagonister. Enkelte lægemidler virker uden receptorer, fx visse afføringsmidler, kontrastmidler til røntgenundersøgelse og simple mavesyreneutraliserende lægemidler.

Idealet er at udvikle lægemidler, der netop kun påvirker den pågældende sygdomsproces, men dette er sjældent muligt. De fleste lægemidler vil derfor i større eller mindre omfang påvirke flere receptorsystemer, hvoraf nogle påvirkninger er utilsigtede og må betegnes som bivirkninger, dvs. uhensigtsmæssige virkninger af lægemidlet brugt i almindelige doser. Bivirkninger af medicin er således en næsten uundgåelig del af al lægemiddelbehandling, og lægen skal sammen med patienten ved enhver ordination overveje, om fordelen ved at anvende det påtænkte lægemiddel opvejer ulemperne, herunder især bivirkningerne. Selvom virkning og bivirkninger således oftest følges ad, er der lægemidler, fx penicillin, der bortset fra evt. allergi (se lægemiddelallergi) forener stor virkning med få bivirkninger. Omvendt har lægemidler til behandling af kræft (cytostatika, se kemoterapi) mange, ofte alvorlige bivirkninger, men de anvendes også til behandling af meget alvorlige lidelser, hvor sygdommen ubehandlet ofte er værre end selv de udtalte bivirkninger. Et lægemiddels nyttevirkning skal således vurderes på forholdet mellem terapeutisk virkning og mængde og art af bivirkninger i relation til den sygdom, lægemidlet er beregnet til. Synergisme er samspil mellem to lægemidler med lignende virkning. Hvis effekten af indgivelse af halve doser af hvert af lægemidlerne er den samme som én dosis af et af lægemidlerne, betegnes det additiv virkning. Hvis virkningen er større, betegnes den potensering. Dette fænomen udnyttes fx ved behandling af blodtryksforhøjelse med et vanddrivende lægemiddel og samtidig behandling med en betablokker eller ace-hæmmer.

Efter indtagelse af en tablet opløses denne i mavesækken. Det frigjorte lægemiddelstof passerer herefter mave-tarm-kanalens slimhinde og optages i blodbanen, hvorefter det med blodet føres rundt til hele kroppen og fordeles i vævene, idet kun en lille del når derhen, hvor det skal virke. Generelt gælder det, at fedtopløselige lægemidler optages hurtigere og nemmere i kroppen end vandopløselige. Mens vandopløselige lægemidler overvejende fordeles i blod og væv med rigelig blodforsyning, trænger de fedtopløselige lægemidler også ind i cellerne, fx i hjernen, og gennem moderkagen til fosteret. De fleste lægemidler, der skal virke på psykiatriske og neurologiske sygdomme, er derfor stærkt fedtopløselige. Lægemidler elimineres enten ved udskillelse med urinen gennem nyrerne (ekskretion), eller ved at de omsættes ved almindelige stofskifteprocesser (metabolisme). Denne omsætning foregår hovedsagelig i leveren, hvor forskellige enzymsystemer medvirker ved lægemidlers omdannelse til overvejende inaktive omsætningsprodukter (metabolitter), der som regel er mere vandopløselige end det oprindelig indgivne lægemiddel, hvorved de lettere udskilles gennem nyrerne. Leversyge patienter skal derfor først og fremmest have reduceret dosis af de fedtopløselige lægemidler, mens nyresyge oftest skal have doseret vandopløselige lægemidler i mindre mængde.

Da mange lægemidler omsættes i de samme enzymsystemer, kan der ved samtidig brug af to lægemidler optræde vekselvirkning (interaktion), således at det ene lægemiddel hæmmer eller fremmer det andet lægemiddels omsætning og dermed virkning. Fx kan samtidig indtagelse af p-piller og lægemidlet fenemal medføre svigt af p-pillernes virkning. Lægemiddelinteraktioner bør, så vidt det er muligt, klarlægges i lægemidlernes udviklingsfase, og de kan spille en stor rolle ved valg af det rette middel i den aktuelle behandling.

Dosering bygger på oplysninger om lægemidlernes omsætning (kinetik) og sammenhængen mellem dosis og hhv. den opnåede koncentration i blodet og den opnåede effekt (koncentrations-effekt-forholdet). Dette afbildes ofte i dosis-effekt-kurver. Ved mindre doser er der på sådanne kurver en næsten retlinjet sammenhæng mellem dosis/koncentration og effekt, mens effekten ved større doser ikke stiger lige så meget som dosis. Ved meget store doser kan der slet ikke opnås større effekt, idet lægemidlet nu yder sin maksimale virkning. Dette flade stykke på dosis-effekt-kurven bestemmer altså i disse tilfælde den maksimale dosis. Større doser giver ikke større virkning, kun flere bivirkninger, da alle lægemidler også har dosis-bivirknings-kurver, der som regel ligger en del forskudt til højre for dosis-effekt-kurven, således at bivirkninger oftest optræder ved højere doser end de doser, der medfører den ønskede behandlingsvirkning. For lægemidler med såkaldt snævert terapeutisk indeks, fx kræftlægemidler (cytostatika), ligger de to kurver dog meget tæt på hinanden, således at man aldrig kan opnå terapeutisk virkning uden mange bivirkninger. Afstanden mellem de to kurver definerer det såkaldte terapeutiske interval, dvs. det spillerum, der er for, at de fleste patienter vil være velbehandlede uden at opnå hverken for ringe effekt eller for mange bivirkninger.

Hvis det pågældende lægemiddels omsætning og udskillelse er anderledes end hos normale, fx hos lever- og nyresyge, skal dosis nedsættes. Det samme gælder hos ældre, der dels kan være mere følsomme over for en given blodkoncentration af lægemidlet, dels kan have en mere eller mindre reduceret nyrefunktion og en nedsat evne til at omsætte mange lægemidler. Spædbørn skal også have mindre doser, fordi deres eliminationsorganer (lever og nyrer) endnu ikke fungerer så effektivt som hos voksne.

Særlige forhold forekommer hos gravide og ammende kvinder. Mange lægemidler passerer moderkagen, og enkelte kan medføre fosterskader, fx thalidomid og A-vitaminlignende lægemidler, der anvendes ved behandling af hudsygdommene psoriasis og akne (bumser). I disse tilfælde skal man nøje overveje begrundelsen for brugen af lægemidlet, idet hensynet til at behandle moderens sygdom, som også kan medføre sygdom hos barnet, dog kan veje tungere end en let øget risiko for misdannelser. For ammende kvinder er der få begrænsninger, da de fleste lægemidler udskilles i så små mængder i modermælken, at dette ikke vil påvirke barnet. Barnet kan dog blive døsigt, hvis moderen har indtaget større mængder sovemidler.

En hyppig årsag til, at behandling med lægemidler svigter, er, at patienterne ikke tager disse som foreskrevet og aftalt med lægen, dvs. at den såkaldte compliance er nedsat. Hyppigst drejer det sig om, at patienten tager mindre end ordineret og i kortere tid. Dette kan føre til behandlingssvigt, hvorfor det er meget vigtigt, at patienten er velorienteret om formålet med behandlingen, ligesom denne skal være velbegrundet. Særlig ved indtagelse af mange forskellige slags lægemidler på forskellige tidspunkter hver dag er complianceproblemerne store, fx hos ældre patienter. I disse situationer er forklaring ved udleveringen fra apoteket, hjælp fra hjemmesygeplejerske, doseringsæsker, assistance fra pårørende og en omhyggeligt opskreven medicineringsseddel afgørende for at fastholde en god compliance. Også udvikling af præparater, der kun skal indtages én gang daglig, er medvirkende.

Langt den største del af lægemiddeludviklingen foregår i den farmaceutiske industri i EU, USA og Japan. Mens udviklingen af nye lægemidler tidligere i høj grad hvilede på tilfældige opdagelser og iagttagelser, sker den nu mere systematisk på basis af biokemisk viden. Fortsat kan opdagelsen af effektive midler dog skyldes en tilfældighed. Mange nye lægemidler udvikles ved små modifikationer af allerede eksisterende, de såkaldte analogpræparater. Herved opstår sjældent egentlige nyskabelser, men der kan være små værdifulde forskelle, fx færre bivirkninger. Fremkomsten af analogpræparater virker også prisdæmpende.

Ved udviklingen af et nyt lægemiddel indgår der et meget stort, langvarigt og omkostningskrævende udviklingsarbejde, som ofte tager 10-12 år. Et nyt lægemiddel skal underkastes omfattende dyrefarmakologiske og toksikologiske undersøgelser for fuldt ud at få dets egenskaber belyst, bl.a. ved talrige forsøg på to dyrearter i mindst seks måneder suppleret med toårige forsøg i mindre målestok for at påvise en eventuel kræftfremkaldende virkning. Herefter gives lægemidlet til mennesker. Dette sker under nøje observation, først til et mindre antal raske, oftest yngre, frivillige forsøgspersoner (fase 1-undersøgelser). Disse undersøgelser giver et foreløbigt indtryk af lægemidlets virkninger, omsætning og bivirkninger hos mennesker. Selvom der er udført omfattende dyreforsøg, kan disse ikke give endelige konklusioner, da fx omsætningsvejene kan være så forskellige hos mennesker og dyr, at det nye middel kan virke helt anderledes hos mennesker. Forløber fase 1-undersøgelser tilfredsstillende, indgives lægemidlet til patienter med sygdomme, som man antager, det vil virke på. Under meget omhyggelige og kontrollerede omstændigheder gives lægemidlet i stigende doser for at få et indtryk af effekt og bivirkninger (fase 2-undersøgelser), således at der kan fastlægges en omhyggelig dosis-effekt- og dosis-bivirknings-kurve. Hvis disse undersøgelser falder gunstigt ud, foretages fase 3-undersøgelser i form af kontrollerede kliniske undersøgelser, hvorunder en større gruppe patienter med den relevante sygdom får det nye lægemiddel, mens en anden lige så stor gruppe patienter med samme sygdom får det hidtil bedste lægemiddel mod sygdommen eller, hvis der ikke kendes en behandling i forvejen, et såkaldt placebomiddel, dvs. et uvirksomt lægemiddel, der nøjagtig ser ud som det nye lægemiddel.

Hvis det undersøgte lægemiddel efter alle disse undersøgelser synes at have virkninger, der er mindst lige så gunstige som den i forvejen kendte bedste behandling, indsender producenten en registreringsansøgning til myndighederne, dvs. enten til Sundhedsstyrelsen i Danmark eller til Det Europæiske Lægemiddelagentur i London (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products), der efter grundige overvejelser kan udstede en markedsføringstilladelse. Under Sundhedsstyrelsens meget nøje overvejelser afvejes forholdet mellem lægemidlets effekt og bivirkninger. Samtidig stilles der farmaceutiske krav til kvaliteten af lægemidlet, råvarer, produktionsmetoder, produktkontrol, holdbarhed, udløbsdato og korrekt etikettering, så fejl i disse forhold kan undgås. Der udarbejdes et produktresumé, dvs. en kort gennemgang af alle lægemidlets egenskaber, herunder bivirkninger og interaktioner. Dette produktresumé er grundlaget for producentens promovering af lægemidlet, herunder den af Sundhedsstyrelsen udstedte registrerede indikation, dvs. den sygdom eller de symptomer, hvortil det skal anvendes. Læger er dog ikke juridisk bundne af denne indikation, men der må ikke reklameres ud over denne. Produktresuméet er også grundlaget for den indlægsseddel med oplysninger om lægemidlets anvendelse, bivirkninger mv., der siden 1995 kræves indlagt i alle lægemiddelpakninger. Herefter kan producenten sælge det nye lægemiddel fra Danmarks apoteker, reklamere for det i fagpressen eller, hvis det er et håndkøbslægemiddel, i aviser og tidsskrifter, men ikke i tv-reklamer.

Tidligere blev der gjort udstrakt brug af såkaldte magistrelle lægemidler, dvs. lægemidler tilberedt på apoteket efter speciel opskrift på en recept for en enkelt patient. De magistrelle lægemidler udgør i dag kun ca. 0,5 % af det samlede lægemiddelsalg; deres fremstilling er centraliseret til to apoteker i Danmark.

Det er lægemidlets registreringsindehaver, der fastsætter prisen for lægemidlet; i Danmark skal det enkelte lægemiddels pris i modsætning til i mange andre lande ikke godkendes af myndighederne.

Mange lægemidler er synonympræparater, dvs. midler med samme aktive lægemiddelstof og generiske navn, men fremstillet og solgt af forskellige producenter under hver sit handelsnavn. Lægemidlet paracetamol forhandles fx under handelsnavnene Pamol, Panodil og Pinex. Tilstedeværelsen af synonympræparater øger priskonkurrencen, hvilket i 1990'erne blev forstærket af regler om, at apotekerne på visse betingelser kan eller skal udlevere et synonympræparat, hvis det er billigere end det, som lægen har ordineret. Reglerne herom har medført en del vanskeligheder, bl.a. fordi visse patienter, navnlig ældre, kan have svært ved at finde sig til rette med, at den samme måske årelange ordination resulterer i udlevering af lægemidler, som for dem ser helt forskellige ud.

Både salg og forbrug er stigende, bl.a. pga. den fortsatte udvikling af bioteknologiske lægemidler til behandling af fx kræft, aids og leddegigt. På de danske apoteker var omsætningen i 2013 ca. 11,5 mia. kr.

Tilskudssystemet i Danmark blev ændret radikalt i 2000; da indførtes et såkaldt behovsafhængigt system, hvor tilskudsprocenten ikke længere afhænger af lægemidlet, men af de samlede årlige lægemiddeludgifter, således at et stort forbrug udløser et større tilskud. Hertil kommer dog udgifter til mange lægemidler, der som tidligere slet ikke har tilskud, fx sovemidler. I disse tilfælde kan lægen som tidligere ansøge om særligt tilskud (enkelttilskud). Se også kolesterol (kolesterolsænkende lægemidler) og blodtryksforhøjelse.

Naturlægemidler er lægemidler, der stammer fra naturen i stort set ikke-opkoncentreret form, og som er uden bivirkninger (se også lægeplanter og naturmedicin). Det drejer sig altså ikke bare om lægemidler fra naturen, da mange almindelige lægemidler kommer fra naturen, men forarbejdes og opkoncentreres, evt. modificeres kemisk, fx atropin og penicillin. Mange lægemidler fra naturen, fx fra planter, er meget giftige.

Siden 1992 har det været et krav i Lægemiddelloven, at også naturlægemidler skal registreres, dvs. godkendes, af Lægemiddelstyrelsen, men kravene til dokumentation af effekt er helt anderledes end for de egentlige lægemidler. Dokumentationskravene til naturlægemidlerne skal således ikke bygge på kontrollerede kliniske undersøgelser, men blot på henvisninger til almen viden og urtebøger mv. Forbrugeren har derfor ingen garanti for, at de virkelig virker mod de oftest lettere sygdomme, som de registreres til, men omvendt udelukker de manglende undersøgelser selvfølgelig ikke, at de kan virke. Selvom der for enkelte af naturlægemidlerne findes undersøgelser, der kan tyde på en vis effekt, er denne for det store flertals vedkommende ikke videnskabeligt påvist. Denne situation er et kompromis mellem på den ene side synspunkter, der støtter brugen af naturlægemidler pga. en stærk tro på disses virkninger og frygten for de andre lægemidlers bivirkninger, og på den anden side ønsker om en vis kontrol med mængden, fremstillingen og sammensætningen af naturlægemidler. Naturlægemidler er fritaget for apoteksforbeholdet og kan sælges hos materialister, helsekostbutikker mv. Den samlede omsætning af naturlægemidler kendes ikke nøjagtigt, men antages at ligge på flere mia. kr. om året. Der ydes ikke offentlige tilskud til naturlægemidler.

Lægemidlernes historie går tilbage til oldtiden. I Egypten anvendtes overvejende vegetabilske midler som sennes og ricinusolie, i Grækenland og Romerriget pilebark mod feber og opium mod smerter, mens man senere troede meget på kviksølvs helbredende egenskaber, bl.a. mod syfilis. Det var kendetegnende for datidens brug af lægemidler, at en eventuel helbredende virkning ikke blev holdt ude fra sygdommenes spontanvariationer, og midlerne var ofte blandinger af mange substanser. Hvis sammensætningen af lægemidlet var ukendt eller hemmelig, blev det betegnet arcanum.

I 1600-t. fremkom brugen af kinabark med kinin, senere af digitalis og morfin, og i 1845 begyndte anæstesiens udvikling med opdagelsen af lattergas', æters og senere kloroforms bedøvende virkninger. Udviklingen tog fart med etableringen af den kemiske industri i slutningen af 1800-t., da acetylsalicylsyre blev syntetiseret (1897).

Efter 2. Verdenskrig er udviklingen gået endnu hurtigere, og der udvikles nu mere end 50 nye aktive lægemidler om året. Milepæle i denne udvikling er antibiotika omkring 1945, binyrebarkhormoner i 1949 og i 1952 psykofarmaka. I 1990'erne blev der udviklet mange nye såkaldte højteknologiske biologiske substanser, fx interferon og insulin fremstillet ved gensplejsning, der er en helt ny kilde til fremskaffelse af aktive substanser i lægemiddelproduktionen og afgørende har ændret sygdomsbehandlingen, fordi deres virkning kan gøres meget specifik.

Mens udviklingen af nye lægemidler tidligere kunne ske på apoteker og universitetsinstitutioner, foregår den nu næsten udelukkende i den internationale farmaceutiske industri.

Lægemidler har stor samfundsmæssig interesse og politisk bevågenhed, især vedrørende forholdet mellem lægemiddeludvikling, effekt, bivirkninger og priser. Lægemidler er et stort samfundsmæssigt gode, hvormed man billigt og effektivt kan behandle mange sygdomme. Lægemidlernes virkning skal imidlertid sættes i et realistisk forhold til andre behandlingsmuligheder, hvis virkning på den anden side ikke skal overvurderes, og som bør undersøges på samme stringente måde som lægemidlernes.

Foruden flere andre faktorer gør samfundets registreringskrav udviklingen af et nyt lægemiddel meget dyr (kan koste 6-8 mia. kr.). Samtidig må det også kræve af producenterne, at de nye midlers påståede bedre virkning nu også virkelig er prisen værd. Dette er en meget svær balance, der oftest er mere præget af særinteresser, budgetkrav og markedsføringsidéer end af velafbalancerede overvejelser. Farmakoøkonomi, der neutralt og videnskabeligt forsøger at vurdere nye lægemidlers samlede økonomiske rolle i sygdomsbehandling og samfundsliv, er i kraftig fremmarch, men der resterer altid en subjektiv afgørelse.

Den danske lægemiddelindustri er veludviklet med en eksport i 2013 på lidt ca. 73 mia. kr. De fleste lægemiddelproducenter og lægemiddelimportører i Danmark er sammensluttet i Lægemiddelindustriforeningen (LIF).

Læs også om patentering af lægemidler og om lægemiddelindustrien.