transplantation

Den immunologiske allotransplantationsreaktion skyldes, dels at donor og recipient har forskellige antigener, dels at recipientens immunsystem reagerer mod donorvævets antigener: Reaktionen udebliver, hvis donor og recipient er genetisk ens, fx enæggede tvillinger.

Transplantationsantigener er de antigener i donorvævet, som recipientens immunsystem reagerer imod. De stærkeste transplantationsantigener tilhører ét genetisk system, Major Histocompatibility Complex (MHC, se immunologi (immunsystemet)), hos mennesker benævnt HLA-vævstypesystemet (se vævstyper), mens de svage antigener tilhører mange forskellige systemer.

Transplantationsreaktionen udløses i de fleste tilfælde af recipientens lymfocytter (cellemedieret) og fører oftest til afstødning (rejektion) af transplantatet i løbet af 1-2 uger, dersom den ikke behandles med særlige lægemidler, der undertrykker immunreaktionen (immunsupprimerende lægemidler). Antistoffer kan også fremkalde afstødning. Hvis recipienten forud for transplantationen har dannet antistoffer mod donorantigener, fx AB0-blodtyper eller HLA-vævstyper, sker der som regel en voldsom afstødning af transplantatet i løbet af minutter til timer, og AB0-systemet er derfor af stor betydning for forligelighed. Ved knoglemarvstransplantation modtager recipienten bl.a. lymfocytter, der reagerer mod recipientens antigener (graft-versus-host-reaktion).

Som donorer ved allotransplantation kan anvendes levende, oftest beslægtede personer, dersom det drejer sig om væv, der kan undværes, dvs. en del af knoglemarven eller den ene af to nyrer. Knoglemarv indtager en særstilling, idet der internationalt er store donorkorps på tilsammen mange mio. frivillige donorer; dersom der ikke er forligelige donorer i familien, søger man i disse korps.

Ved hjerte-, lunge-, lever- og hornhindetransplantation anvendes organer fra nyligt afdøde personer, og det samme gælder de fleste tilfælde af nyretransplantation. Oftest drejer det sig om multiorgandonorer, idet der kan anvendes mange organer fra den samme donor.

Den oftest anvendte allotransplantation er blodtransfusion, der blev mulig efter opdagelsen af AB0-blodtyperne i 1900. Transplantation af andre organer blev først mulig efter udviklingen af immunsupprimerende lægemidler i 1950'erne og 1960'erne. Resultatet af transplantation afhænger bl.a. af vævstypeforligeligheden mellem donor og recipient. Bortset fra enæggede tvillinger ses den bedste forligelighed mellem den fjerdedel af søskende, der har arvet de samme HLA-vævstyper. Disse er de mest velegnede donorer ved knoglemarvstransplantation, hvortil kravene til forligelighed er særlig strenge.

I Danmark kunne man først udføre transplantation af hjerte, lunge og lever efter indførelse af hjernedødskriteriet i 1989, da disse organer ikke tåler den iltmangel, der altid indtræffer, dersom hjertedødskriteriet anvendes.

Hudtransplantation udføres hos mennesker hyppigst som autotransplantation i forbindelse med brandsår, idet allotransplanteret hud praktisk talt altid afstødes uanset immunsuppression. Se også knogletransplantation, hårtransplantation og tandtransplantation.

Behovet for donororganer fra mennesker kan ikke dækkes. Teknikker til xenotransplantation søges udviklet, idet der satses på indavlede, genforandrede (transgene) svin som donorer. Hos alle mennesker forekommer antistoffer mod et bestemt antigen hos svin. Dette er den største barriere ved anvendelse af svineorganer, idet disse antistoffer forårsager samme hyperakutte afstødning som ved blodtypeuforligelighed.

Ved den sjældne hyperakutte rejektion bindes antistoffer i blodet til antigener på endothelceller i transplantatets små blodkar og udløser her en udbredt blodpropdannelse (trombose) med ophør af funktionen umiddelbart efter transplantationen og påfølgende vævsdød (nekrose).

Den langt hyppigere akutte rejektion, som tidligst optræder ca. en uge efter indsættelsen af transplantatet, er overvejende cellemedieret. Transplantatet infiltreres med lymfocytter fra værtsorganismen. De breder sig med blodet ind i det transplanterede organ og ødelægger dets celler, bl.a. ved hjælp af lymfokiner. I udtalte tilfælde kan antistoffer være medvirkende. De udløser betændelse og trombose i transplantatets arterier og som følge heraf udbredt nekrose. Forandringerne kan gå tilbage ved effektiv behandling med immunundertrykkende lægemidler, og hvis der ikke er kommet udbredte og svære vævsødelæggelser, kan der ofte opnås længerevarende, god funktion.

Nogle af de transplantater, der fungerer i længere tid, vil dog langsomt gå til grunde i løbet af måneder eller år ved kronisk transplantatsygdom, som viser sig ved fortykkelse af arteriernes indre væglag med forsnævring og nedsat blodgennemstrømning. Organets væv bliver derfor ødelagt og erstattes med bindevæv. I mange tilfælde drejer det sig formentlig om en langsomt forløbende immunreaktion (kronisk rejektion), men tilstanden kan også forårsages af de immunundertrykkende lægemidler.

En funktionsnedsættelse af det transplanterede organ skyldes ikke altid rejektion, men kan have andre årsager, fx infektion, især med virus. Infektion er ikke mindst af betydning for lungetransplantater, som via luftvejene kan inficeres fra omgivelserne. For at vælge den rigtige behandling udtages en vævsprøve (biopsi) fra transplantatet. Især efter hjertetransplantation kan der forekomme behandlingskrævende rejektion uden symptomer, og biopsi foretages derfor rutinemæssigt med små intervaller i det første år efter transplantationen og herefter en gang om året.

Hjertetransplantation påbegyndtes i Danmark i 1990 efter indførelsen af hjernedødskriteriet. Hjertetransplantation er fra 2000 rutinebehandling af visse patientgrupper med hjerteinsufficiens i slutstadiet, fortrinsvis patienter med hjertekransåresygdom og hjertemuskelsygdom.

Læs videre om hjertetransplantation.

Lungetransplantation blev indført i Danmark i 1992. Antallet af transplantationer begrænses af mangel på donorer. Lungetransplantation kan overvejes hos patienter, hvis lungevæv er ødelagt, og hvor sædvanlig behandling ikke hjælper, således at livskvaliteten er dårlig, og livsudsigten mindre end 1-1¹/₂ år.

Læs videre om lungetransplantation.

Hjerte-lunge-transplantation (bloktransplantation), dvs. samtidig transplantation af hjerte og lunger, tilbydes patienter med kombineret svær hjerte- og lungesygdom, oftest patienter med Eisenmengers syndrom.

Læs videre om hjerte-lunge-transplantation.

Nyretransplantation foretages hos patienter med kronisk nyresvigt (nyreinsufficiens) som alternativ til dialysebehandling, idet en nyretransplantation medfører betydelig bedre biokemisk regulering og derved større livskvalitet.

Læs videre om nyretransplantation.

Levertransplantation er en behandlingsmulighed for patienter med livstruende leversygdom, hos voksne hyppigst skrumpelever eller akut leversvigt, fx pga. forgiftning. Primær leverkræft og spredning fra sjældne hormonproducerende svulster er de eneste kræftformer i leveren, hvor transplantation anvendes.

Læs videre om levertransplantation.

Tyndtarmstransplantation er fortsat en eksperimentel behandling, men transplantation er foretaget pga. medfødt misdannelse, læsion, blodprop i tarmen (mesenterialtrombose) og Crohns sygdom, eller hvis kompliceret tarmslyng med kirurgisk fjernelse af dødt tarmvæv har medført, at tyndtarmen er blevet så kort, at næringsoptagelsen er utilstrækkelig (korttarmssyndrom).

Læs videre om tyndtarmstransplantation.

Bugspytkirteltransplantation tilsigter at være en radikal behandling af insulinkrævende diabetes mellitus (sukkersyge), således at insulinbehandling kan undværes, og risikoen for senkomplikationer reduceres. Der transplanteres enten en del af en bugspytkirtel eller isolerede insulinproducerende celler fra en bugspytkirtel.

Læs videre om bugspytkirteltransplantation.

Hornhindevæv kan udtages adskillige timer efter dødens indtræden. Den hyppigst anvendte teknik består i udskæring af en cirkulær skive i både donor- og modtagerøje, hvorefter donorskiven sys ind i den syge hornhinde. Operationen anvendes, hvis synet er nedsat pga. uregelmæssig hornhinde (keratokonus) eller uklar hornhinde ved følger efter hornhindebetændelse og andre beskadigelser.

Læs videre om hornhindetransplantation.

Indtil organer fra arveligt ændrede (transgene) dyr bliver tilgængelige, forudsætter transplantation hos mennesker adgang til menneskelige væv og organer. Derved berører donorsituationen menneskers grundlæggende ret til psykisk og legemlig ukrænkelighed og stiller dermed krav om informeret samtykke hos både levende og døde donorer, fra de sidste enten som et foreliggende donortestamente eller som et samtykke afgivet af de pårørende.

I Europarådets Bioetikkonvention, som Danmark ratificerede i 1999, er al handel med donororganer strafbar i Europa. Det betyder, at organdonation i Danmark alene kan foregå som en gave fra donor til modtager i overensstemmelse med donorbegrebets betydning, dvs. uden pression eller forventet modydelse. Et utilstrækkeligt antal disponible organer hidrørende fra afdøde donorer kan udløse en tiltagende anvendelse af visse organer fra levende donorer blandt familie og venner til den syge. Dette medfører et etisk problem, hvis organdonationen skyldes et moralsk pres på organdonoren.

Transplantation af væv, der kan gendannes, fx knoglemarv, eller et organ ud af et parvis sæt som nyrer, hvor det efterladte organ kan dække donors behov, rummer færre etiske problemer end transplantation af livsvigtige enkeltorganer som hjerte og lever, der alene er henvist til donation fra afdøde med brug af en del af leveren som undtagelse i visse tilfælde. Etikken ved donation indeholder også et mindre moralsk pres på befolkningen, hvorfra donorerne rekrutteres, hvis det organsvigt, som ligger bag behovet for transplantation, kan afhjælpes ad teknisk vej, om end i en mere belastende og kostbar form. Det gælder fx dialyse ved nyresvigt og ernæring via blodkarsystemet ved tarmsvigt.

Nogle organer tåler en pause i blodtilførslen efter afbrydelse ved død. Det gælder fx nyrer, selvom resultaterne også her bliver bedre uden en sådan pause. Ønsket om at transplantere organer, der ikke tåler et selv kortvarigt ophør af blodforsyningen, fx hjerte og lever, har i Danmark ført til loven om hjernedød fra 1989. Forud for lovens vedtagelse var debatten om dens etiske konsekvenser meget omfattende. Hjernedød, dvs. hjernestammens død som et sikkert tegn på en uafvendelig dødsproces, selvom kroppen kan holdes i gang og dermed varm i kort tid vha. en respirator, føltes som et etisk dilemma af de pårørende. Årsagen var, at dødsdiagnosen ikke stemmer overens med oplevelsen af en normal, varm hud og vejrtrækning som livstegn, selvom vejrtrækningen er vedligeholdt ved respirator.

Grove brud på en dansk og europæisk etisk opfattelse kendes fra ulande, hvor fattige har solgt en af deres nyrer til rige modtagere via mellemmænd, og fra ikke-demokratiske samfund ved statsligt salg af bestilte donororganer fra henrettede.