aids

Sygdommen blev erkendt i USA i 1981. Hiv-virussen blev i 1983 påvist af Françoise Barré-Sinoussi og Luc Montagnier i Paris. Infektionen såvel som aids-sygdommen har været til stede i mange lande i en årrække, men først fra ca. 1975 begyndte en egentlig epidemisk spredning af virus i Afrika, USA og Europa. Det formodes, at virussen er opstået som en mutation fra en beslægtet afrikansk abevirus for ca. 100 år siden.

Hiv er en såkaldt retrovirus af gruppen lentivirus, en 100 nanometer stort kappebærende RNA-virus, beslægtet med Onco-retrovirus HTLV-I og HTLV-II hos mennesker samt flere vira hos dyr, især aber og katte. Hiv besidder evnen til hyppige, små ændringer i sin struktur pga. genmutationer (arvespring), hvorfor der findes talrige virusstammer med mindre forskelle. En særlig type, benævnt hiv-2, findes hovedsagelig i vestafrikanske lande og synes at være mindre aggressiv end den almindelige hovedtype, kaldet hiv-1.

Seksuel kontakt er hovedvejen for overførsel af hiv. Risikoen for smitte ved et samleje er fra under 0,5 til 10 %, højest ved analt samleje. Endvidere forøges risikoen ved anden samtidig overført seksuel sygdom, fx syfilis eller slimhindelæsioner i øvrigt. Dette synes at være årsagen til den høje heteroseksuelle smitsomhed i troperne. Virussen kan også overføres via blod, blodprodukter samt ved stik med blodforurenede instrumenter, fx hos narkomaner eller medicinsk personale ved uheld. Fra 1985 påbegyndtes i Danmark undersøgelse af alt donorblod, hvorfor denne smittevej nu er ophørt. Ved stikuheld er smitterisikoen ca. en halv procent. Hiv-smittede gravide kvinder kan overføre virussen til fosteret og formentlig også via modermælk. Risikoen for smitte fra mor til barn er 10-30 %. Virussen overføres aldrig ved social kontakt, berøring eller kys, ligesom der heller ikke er holdepunkt for overførsel via insektstik, mad eller drikke.

På grund af de særlige smitteforhold rammer infektionen især personer med skiftende seksualpartnere, prostituerede og deres kunder og intravenøse stofmisbrugere. Smitteudbredelse finder især sted i områder med migration og dårlige socioøkonomiske forhold, dvs. i store dele af de såkaldte ulande i Latinamerika, det centrale Afrika og Sydøstasien. I Europa er mønsteret noget afvigende med mandlige homoseksuelle som den største gruppe i Nordeuropa og stofmisbrugere i Øst- og Sydeuropa. Pga. det lange tidsrum fra smitte til aids-stadiet er der i de fleste lande 5-10 gange flere smittede end kendte sygdomstilfælde. Siden 1995 er smittespredningen mindsket i Danmark og Europa, men tiltaget kraftigt i mange tredjeverdenslande, især i Afrika og Asien samt i dele af det tidligere Sovjetunionen. I alt skønnes ved udgangen af 2012 ca. 65 mio. at være smittede, hvoraf allerede 30 mio. er døde. Alene i 2013 formodes 2,1 mio. nye smittede og 1,5 mio. døde. Epidemien har haft en katastrofal effekt på middellevetid og social og økonomisk udvikling i de hårdest ramte lande, Sydafrika, Zimbabwe, Botswana og Mozambique, hvor op til ca. 25 % af unge voksne er smittede, og de mange dødsfald efterlader mangel på arbejdskraft og forsørgelse af børn. I Afrika syd for Sahara har på nuværende tidspunkt 18 mio. børn mistet forældre på grund af aids.

I Danmark var der i januar 2013 i alt registreret 2926 aids-tilfælde, hvoraf ca 2400 er døde. Hertil skønnes der at være i alt 5000 hiv-smittede, hvoraf ³/₄ er mænd. Mandlige homoseksuelle med skiftende seksualpartnere er fortsat den største risikogruppe og udgør halvdelen af alle smittede. Stofmisbrugere er kun en mindre gruppe i Danmark, færre end 10 %. Blandt de resterende, heteroseksuelt smittede mænd og kvinder, er hovedparten immigranter, smittet i oprindelseslandet, og mange andre er smittet ved seksuel kontakt i områder med høj smitteforekomst, især Afrika. Herhjemme har der kun været meget få tilfælde af smitte mellem mor og barn.

Epidemien er foreløbig ikke blevet nær så omfattende i Danmark som tidligere frygtet, men derfor og på grund af de bedre behandlingsmuligheder er frygten for smitte og dermed påpasseligheden også blevet mindre. Siden 2000 påvises der trods al oplysningsindsats fortsat ca. 250 nye smittede pr. år, ligesom der også de sidste par år er set en opblussen i andre seksuelt overførte sygdomme.

Hiv-smitte finder sted med blod- eller vævsvæsker gennem bristninger i hud og slimhinder. Virussen hæfter sig til celler, der har en særlig overfladestruktur, kaldet CD4, hvorefter virussen trænger ind i disse celler og omskriver sit RNA-genom til DNA ved hjælp af et enzym, revers transkriptase. Genomet indsættes herefter i det menneskelige kromosom, og virusproduktion kan finde sted med eller uden en dvaleperiode (latenstid). Hvide blodlegemer af typen hjælpelymfocytter har det største antal CD4-receptorer, hvorfor især disse celler inficeres. I de første år formerer virussen sig først og fremmest i lymfeknuderne, hvorfra der efterhånden finder infektion sted, også af andre celletyper, især såkaldte makrofager i organer som lever, tarm, lunger eller nervesystem. Efterhånden destrueres kroppens samlede mængde hjælpelymfocytter, og dermed indtræder gradvis en svær immundefekttilstand, især i det cellulære immunsystem. Der er stedse i infektionsforløbet virus i blodets celler og frit i plasma, hvorfor den smittede er smitsom i hele det årelange forløb. Kroppens immunapparat reagerer på infektionen med bl.a. dannelse af antistoffer, rettet mod en række viruskomponenter, men på grund af virussens overvejende latente lokalisation i lymfocytter kan immunreaktionen ikke standse infektionen. Hertil kommer, at virussen som nævnt vedvarende ændrer på sin overflade ved mutationer, hvorved det kan undslippe immunreaktionen. Spontan helbredelse er derfor aldrig set.

Konsekvenserne af hiv-infektion strækker sig fra det langvarige stadium uden sygdomstegn til den afsluttende svære immundefektsygdom. Ca. halvdelen af de smittede udvikler en akut mononukleose-lignende sygdom to til fire uger efter infektionen med symptomer som feber, halsbetændelse, led- og muskelsmerter, lymfeknudeforstørrelse og evt. hududslæt. Disse symptomer svinder af sig selv efter et par uger. Patienten er herefter oftest rask, bortset fra varierende grad af hævede lymfekirtler i en længere årrække, gennemsnitlig otte til ti år. I denne periode indtræder den gradvise immunsvækkelse, hvorfor der efterhånden opstår tendens til særlige former for infektioner, fx helvedesild, svampeinfektion i mundslimhinder eller negle, vorter eller hudinfektioner.

Aids-stadiet blev beskrevet, før sygdommens årsag var kendt, og definitionen er allerede ændret flere gange i trit med den øgede erkendelse af de mange mulige sygdomsfacetter. Grundlæggende defineres aids dog ved optræden hos hiv-smittede af visse svære, usædvanlige infektioner i overensstemmelse med den tiltagende immundefekt. I Danmark er de hyppigste: Pneumocystis carinii-lungebetændelse, svamp i spiserøret, tuberkuloselignende infektion i blod og lymfeknuder, toksoplasmose i hjernen og cytomegalovirus-infektion i øjne eller tarm. Ud over de nævnte infektioner omfatter aids-definitionen forekomst af specielle ondartede svulster: Kaposis sarkom i hud eller indre organer, lymfeknudesvulst af en særlig undertype samt livmoderhalskræft. Atter andre aids-manifestationer tilskrives selve den fremadskridende hiv-infektion, herunder specielt hjernepåvirkning (fremadskridende intelligensreduktion og hjernesvind), vedvarende feber, vægttab eller tendens til diarré. Uden for Danmark er der en yderligere række af infektioner, der komplicerer hiv-infektionen, først og fremmest tuberkulose i lunger eller andre organer. I ulande med høj tuberkuloseforekomst vil dette ofte være det dominerende aids-problem. Andre udenlandske infektioner hos hiv-patienter er leishmaniasis og særlige svampesygdomme.

Patienterne får gradvis et antal af disse aids-manifestationer med tiltagende almen svækkelse. Før den antivirale behandling blev indført, var den gennemsnitlige levetid, fra aids-diagnosen stilles, ca. 20 mdr., og kun ca. 20 % levede i mere end tre år

Hiv-infektionen diagnosticeres ved forekomst af specifikke hiv-antistoffer i blodet. Disse kan påvises fra tre til seks uger efter smittetidspunktet og resten af patientens levetid. Tillige kan virusmængden i blodet påvises med såkaldt PCR-teknik. Bestemmelse af patientens sygdomsstadium foretages ud fra måling af virusmængden og CD4-lymfocytter i blodet samt specifikke undersøgelser for de nævnte infektionskomplikationer.

Fra 1987 har en række virushæmmende midler, såkaldte nukleosidanaloger, været anvendt til symptomgivende hiv-infektion. Disse midler hæmmede virusformeringen og hermed sygdomsprogressionen, men, givet alene, kun for en periode af 6 til 12 mdr., idet der derefter ses resistensudvikling pga. mutationer i virus.

Den øgede indsigt i infektionens natur og en række nye midler med forskellig virkningsmekanisme medførte fra ca. 1995 væsentlig forbedring af behandlingsmulighederne. Ved daglig indtagelse af en kombination af tre eller fire forskellige antivirale antibiotika kan virusdannelsen effektivt holdes nede, så immunforsvaret bevares, og aids-sygdomme og død forhindres. Dette er nu standardbehandling i lande som Danmark og har reduceret antallet af aids-tilfælde væsentligt. Kortvarig og dermed billig behandling af hiv-inficerede fødende kvinder og deres nyfødte børn kan mindske risikoen for overførsel af smitte til børnene og dermed begrænse en del af epidemiens udbredelse i ulandene. Infektionen kan imidlertid ikke helbredes, og behandlingen skal derfor opretholdes livslangt. Virussen kan udvikle resistens mod alle de nu kendte lægemidler, og behandlingspauser kan derfor begrænse behandlingsmulighederne på længere sigt.

Behandlingens høje pris og behovet for undersøgelser og kontrol har foreløbig vanskeliggjort behandling i de fleste af de ulande, hvor behovet er størst. Dette har ført til øget fokus på medicinalindustriens patentrettigheder og de globale fattigdomsproblemer generelt. Se også Brasilien og Sydafrika. De seneste år er der derfor rejst store økonomiske midler til forebyggelse og behandling af hiv-infektion i fattige lande, således via FN's Global Fund To Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria og særlige midler fra World Bank, G8-landene og private donorer som Melinda og Bill Gates Fond.

Hvor den antivirale behandling ikke er tilgængelig eller svigter på grund af resistensudvikling, må behandling i stedet rettes mod de komplicerende virus-, bakterie- og parasitinfektioner, der tilkommer.

For visse infektioners vedkommende anvendes også forebyggende behandling ved en given grad af immundefekt, så infektioner kan undgås, fx sulfapræparater mod Pneumocystis carinii. Der arbejdes vedvarende på at skabe en vaccine, enten som understøttende behandling af allerede smittede eller som forebyggende vaccination til personer i risikogrupper og i ulande. Vacciner har imidlertid vist sig meget vanskelige at fremstille. Flere typer er under udvikling, men sandsynligvis vil der endnu gå mindst 10 år, før vaccination kan være tilgængelig. Indtil en vaccine er fundet, er almen smitteforebyggelse af største betydning, herunder fortsat seksualoplysning med indskærpelse af kondomanvendelse hos alle med skiftende partnere samt oplysning og støtte til stofmisbrugere, specielt med henblik på at de undgår sprøjtefællesskab.

Globalt vil analfabetisme, fattigdom, fordomme og religiøse tabuer desværre endnu en årrække hæmme forebyggelsen og bidrage til, at epidemien fortsat vil brede sig i den fattigste del af verden.

Infektionens fortsatte udbredelse i ulande med sygdom og død hos børn og unge voksne har udstrakte sociale, økonomiske og politiske virkninger, der i høj grad frygtes at hæmme disse landes videre udvikling. Også i ilande er de samfundsøkonomiske omkostninger betydelige, idet behandling af hver patient koster ca. 100.000 kr. årlig alene inden for sundhedsvæsenet. Til gengæld er forekomsten af en række andre seksuelt overførte sygdomme, som gonorré og hepatitis B, reduceret kraftigt som følge af ændringerne i seksualadfærd. På grund af infektionens primære forekomst i særlige risikogrupper — især mandlige homoseksuelle og stofmisbrugere — har sygdommen haft en række politiske konsekvenser for patienters adgang til anonymitet, ligesom registerlovgivningen er blevet skærpet, og kønssygdomsloven ophævet. Patienters krav på informeret samtykke og selvbestemmelse, hvad angår blodprøvetagning, behandling og information af udenforstående, er ligeledes blevet skærpet på grund af denne sygdom.

I Danmark er man i modsætning til i Sverige veget tilbage for indførelse af tvangsforanstaltninger, idet sådanne kan frygtes at medføre, at man nødig vil lade sig undersøge. Med henblik på forebyggelse af sygdommen er der ført kampagner for 'sikker sex', herunder konsekvent brug af kondom ved sex med fremmede partnere. Reaktioner, fx i katolske lande, mod denne åbne omtale kan være knyttet til forestillinger om 'syndens straf'; sådanne har ikke vundet særligt indpas i Danmark, hvor aids-forekomsten blandt homoseksuelle tværtimod har bidraget til større åbenhed om homoseksualitet.

Læs også om organforandringer ved aids og om det juridiske aspekt.

AIDS-Fondets hjemmeside

Aids Infos hjemmeside