Åreforkalkning medfører forsnævringer i kranspulsårerne. Forsnævringerne hæmmer i sig selv blodets passage, og åreforkalkningen reducerer ydermere mulighederne for den nødvendige udvidelse af kranspulsårerne under fysisk aktivitet. Oftest vil blodforsyningen til hjertemuskulaturen være tilstrækkelig i hvile, men ved fysiske udfoldelser kan den ikke øges nok. Dette indebærer, at den del af hjertemuskulaturen, som den pågældende kranspulsåre forsyner, kommer til at lide af manglende blodforsyning (iskæmi) og dermed af iltmangel (anoxi). Det medfører i nævnte rækkefølge: tab af sammentrækningskraft i det berørte område af hjertemuskulaturen, nedsættelse af hjertets pumpefunktion, brystsmerter (angina pectoris) og karakteristiske forandringer ved elektrokardiografi. Smerterne og forandringerne i elektrokardiogrammet forsvinder, og hjertemuskulaturens funktion normaliseres nogle minutter efter, at den fysiske anstrengelse er bragt til ophør. En sådan tilstand kaldes for stabil angina pectoris. Anfaldene udløses i reglen af fysisk aktivitet eller udsættelse for stærk kulde.
Diagnosen stilles ud fra symptombeskrivelsen samt ved påvisning af karakteristiske forandringer i elektrokardiogrammet under fysisk belastning (arbejds-EKG). Undertiden kan et arbejds-EKG ikke føre til en konklusion. I sådanne tilfælde udføres der ofte myokardiescintigrafi (se hjerteundersøgelse). Omvendt taler normale fund ved arbejds-EKG og myokardiescintigrafi meget stærkt mod åreforkalkning i hjertets kranspulsårer som årsag til brystsmerter.
Behandling. Den medicinske behandling af stabil angina pectoris tilsigter at udvide kranspulsårerne og eventuelt at nedsætte iltforbruget i hjertemuskulaturen. Derved skabes en mere gunstig balance mellem ilttilbud og iltforbrug i hjertemuskulaturen. Lægemidlet nitroglycerin udvider kranspulsårerne hurtigt og effektivt og benyttes dels til at bryde et opstået angina pectoris-anfald, dels forebyggende kort før en belastning, som erfaringsmæssigt medfører et anfald. Lægemidler med langtidsvirkende nitrater samt såkaldte betablokkere og calciumblokkere indtages regelmæssigt en eller flere gange dagligt og benyttes alene eller i kombination til at forebygge angina pectoris-anfald.
Åreforkalkningen skaber en uregelmæssig overflade i kranspulsårerne og dermed øget risiko for, at en blodprop dannes, ofte med komplet tillukning af karret til følge. Risikoen kan reduceres væsentligt med en lille daglig dosis acetylsalicylsyre (Hjertemagnyl®) (se blodprop). Alle med mistænkt eller konstateret åreforkalkning i kransårerne bør derfor i livslang behandling med acetylsalicylsyre.
Den beskrevne medicinske behandling er kun symptomatisk og kan på ingen måde bremse udviklingen i åreforkalkningen, som er den egentlige sygdom. En ihærdig indsats over for eventuelle risikofaktorer er af den største betydning. Tobaksrygning bør bringes til ophør. Regelmæssig motion (fx løb, cykling, svømning) er tilrådelig. Forøget kolesterolindhold i blodet skal behandles med kostomlægning og/eller kolesterolsænkende lægemidler. Blodtryksforhøjelse og diabetes mellitus skal behandles omhyggeligt. Overvægt bør nedbringes.
Røntgenundersøgelse af hjertets blodkar (koronar-angiografi) er en simpel og hurtigt udført undersøgelse, der nu tilbydes næsten alle med brystsmerter uanset virkningen af behandling med lægemidler. Eventuelle forsnævringer kan her påvises og bedømmes med hensyn til sværhedsgrad. Det afgøres, hvorvidt der er grundlag og teknisk mulighed for at skabe en bedre blodforsyning (revaskularisering) til den del af hjertemuskulaturen, som forsynes af den forsnævrede kranspulsåre. Dette er i tiltagende omfang muligt.
Revaskularisering udføres enten med ballonudvidelse af forsnævringerne eller ved en hjerteoperation (bypassoperation). Ved ballonudvidelse føres et tyndt kateter med en lille, oppustelig ballon ved spidsen ind i pulsåren i lysken eller i en arm, videre op gennem hovedpulsåren (aorta) og ind i den forsnævrede kranspulsåre. Ballonen placeres ud for forsnævringen og fyldes med væske under højt tryk. Ballonen udvides således og udvider tilsvarende det forsnævrede stykke af kranspulsåren. I tilslutning til ballonudvidelsesbehandling anbringes i stigende grad et lille, rørformet metalgitter (stent) i koronararterien for at modvirke gendannelse af forsnævringen. Stenten medfører en betændelsesreaktion lokalt og en tendens til sammenklumpning af blodlegemer i området. Under indlæggelsen af stenten gives der derfor behandling med koagulationshæmmende lægemidler (antikoagulationsbehandling), som må fortsætte i adskillige uger, indtil stentens overflade er dækket af cellelaget på koronararteriens inderside (endothelet). De nyeste stenter er desuden imprægneret med et immunhæmmende (immunsuppressivt) lægemiddel, hvilket gør gendannelse af forsnævringer sjældent forekommende. Omtrent 50% af tilfældene kan behandles med ballonudvidelse og eventuel stentanlæggelse.
Ved en ny ballonudvidelsesbehandling i en allerede indsat og forsnævret stent er der en øget tendens til ny forsnævring. Behandlingen kan derfor suppleres med indgivelse af en radioaktiv stråledosis i selve koronararterien (intravaskulær brakyterapi). Strålebehandlingen hæmmer lokal cellevækst og modvirker indvækst af de celler, der fremkalder den ny forsnævring. Der anvendes to forskellige systemer, der begge betjener sig af lavenergetisk betastråling (isotoperne fosfor-32 eller yttrium-90). Isotoperne indføres via en metaltråd, der føres fra en arterie i lysken til den forsnævrede koronararterie.
Er forsnævringerne ikke egnet til ballonudvidelse, tilbydes bypassoperation, hvorved blodet ledes uden om forsnævringen (se hjerteoperation), eller genterapi.
Genterapi er en ny, eksperimentel behandling af udtalt koronararterieforsnævring, der ikke kan revaskulariseres. Formålet er at stimulere dannelse af nye blodkar i hjertemuskulaturen, således at dennes blodtilførsel øges. Gener, der koder for den vaskulære vækstfaktor VEGF-A 165, indsprøjtes direkte i hjertemuskulaturen i tilslutning til hjertekateterisation. Generne optages i muskelcellerne og transporteres ind i deres cellekerne, hvor de aktiveres. Derved påbegyndes en produktion af vækstfaktorer, som det er vist i mindre studier. De indsprøjtede gener er kun aktive i 2-3 uger. Resultater af større studier vil vise, om genterapi får en plads i behandlingen.
I Danmark udføres ca. 10.000 ballonudvidelser og ca. 2100 bypassoperationer årlig (2010). Langt de fleste patienter bliver symptomfrie eller har efterfølgende kun minimale gener af angina pectoris. Erhvervsaktive kan således i reglen genoptage normalt arbejde, dog efter genoptræning i tilfælde af bypassoperation. Sådanne behandlinger er dog kun symptombehandling. Selve sygdommen, åreforkalkning, består. For at reducere risikoen for blodprop og forværring af åreforkalkningen med dannelse af nye forsnævringer er livslang behandling med acetylsalicylsyre og en aktiv indsats over for eventuelle risikofaktorer ligeledes meget vigtige. Den livslange behandling med acetylsalicylsyre efter revaskularisering suppleres nu altid med behandling med kolesterolsænkende lægemidler (statiner) uanset koncentrationen af kolesterol i blodet, idet statiner har en direkte gunstig effekt på koronararteriernes endothel.
Kommentarer
Kommentarer til artiklen bliver synlige for alle. Undlad at skrive følsomme oplysninger, for eksempel sundhedsoplysninger. Fagansvarlig eller redaktør svarer, når de kan.
Du skal være logget ind for at kommentere.