tuberkulose

Infektion med tuberkelbakterier forårsager kronisk betændelse med specifikke træk. Ved en primær infektion indtræder en kortvarig fase med forandringer, der ligner akut betændelse, men de leukocytter, der sædvanligvis er virksomme ved en akut betændelse (neutrofile granulocytter), kan ikke nedkæmpe tuberkelbaciller. De optages i en anden type leukocytter (makrofager), der dræber og nedbryder dem med frigørelse af antigener, som tiltrækker T-lymfocytter. Under denne proces forstørres makrofagerne og omdannes til epithellignende (epitheloide) celler og kæmpeceller. Den kroniske betændelse medfører dannelse af tuberkler, der er en form for granulomer. Tuberkler er få millimeter store, men efterhånden smelter de sammen og undergår vævsdød (nekrose). Forandringerne i lungevævet ledsages af lymfekarbetændelse og granulomdannelse i lymfeknuderne omkring de større bronkier (primærkomplekset). Som regel indkapsles infektionen af bindevæv og kalkaflejring.

En patient, der tidligere har haft en primær infektion, kan få sekundær tuberkulose pga. en ny infektion eller reaktivering af bakterier, der har overlevet fra den primære infektion. Organismen har derved erhvervet en betydelig modstandskraft, og betændelsen antager en anden karakter med et langvarigt forløb og stor ophelingstendens. I lungevævet dannes der dog nekroser, som smelter sammen og hostes op. De hulheder (kaverner), der herved fremkommer, findes især i den øverste del af lungerne. Omkring kavernerne kommer der bindevævsudvikling, og under behandling kan processen efterhånden gå i ro med dannelse af store ar med kalkaflejring.

Tuberkulose hos en patient med en alvorlig immundefekt, fx aids, er meget aggressiv og kendetegnet ved en stor mængde bakterier i vævet, men beskedne betændelsesreaktioner.

Lungetuberkulose er en betændelsestilstand i den ene eller begge lunger pga. infektion med tuberkelbakterier, som er indeholdt i mikroskopiske vanddråber, der opstår, når en patient med tuberkulose hoster, taler eller nyser. Efter indåndingen lejres bakterierne i lungevævet, hvor der i løbet af ca. seks uger opstår et lille område med betændelse, som kun sjældent giver symptomer. Denne betændelse kaldes primærinfektionen og går i langt de fleste tilfælde i ro efter indkapsling og senere forkalkning (primærkompleks). Måneder senere kan der i sjældne tilfælde optræde en tuberkuløs lungebetændelse (åben lungetuberkulose), evt. med dannelse af hulrum (kaverner), og især hos børn meningitis eller udsæd af tuberkulose i mange organer samtidig (miliær tuberkulose). År senere kan der ses en opblussen af tuberkulose i lunger, lungehinder, lymfeknuder, knogler, urinveje, tarm og hud.

Symptomerne ved let lungetuberkulose er ofte diskrete, men ved mere fremskreden sygdom er der træthed, appetitløshed, vægttab og feber, især om aftenen, og undertiden nattesved. Der er ofte hoste og opspyt. Diagnosen lungetuberkulose stilles ved røntgenundersøgelse af lungerne i kombination med påvisning af tuberkelbakterier, enten i opspyt eller ved ophentning af slim fra mavesækken (maveskylning). Egnet materiale kan også fremskaffes ved en kikkertundersøgelse (bronkoskopi). En særlig DNA-teknik (PCR) kan bruges til hurtig påvisning af få tuberkelbakterier.

I praksis er der kun smitterisiko ved åben lungetuberkulose, hvor der udskilles så mange bakterier, at de kan påvises direkte ved mikroskopi af opspyt. Smitterisikoen nedsættes efter et par ugers behandling med tuberkuloselægemidler.

Mave-tarm-tuberkulose opstår ved, at tuberkelbakterier i tarmen trænger gennem slimhinden i tarmvæggen og inficerer denne samt de tilstødende lymfekirtler i tarmkrøset. Infektionen kan brede sig videre ud i bughinden. Det hyppigst inficerede område er overgangen mellem tynd- og tyktarm, men andre områder af mave-tarm-kanalen kan også være angrebet. Symptomerne er træthed, vægttab, diarré og mavesmerter.

Tarmtuberkulose er sjælden i Danmark og forekommer næsten udelukkende hos indvandrere fra ulande samt hos hiv-patienter, der har nedsat immunforsvar.

De fleste tilfælde af tarmtuberkulose skyldes spredning af lungetuberkulose gennem bakterieholdigt slim fra lungerne, der synkes og derpå inficerer tarmvæggen. Tarmtuberkulose kan også opstå uden samtidig lungetuberkulose. Smitten er i disse tilfælde muligvis indført via inficerede fødemidler. I den vestlige verden er kvægtuberkulosen, der skyldes bakterien Mycobacterium bovis, udryddet, men den findes fortsat i ulande og kan gennem smittebærende, upasteuriseret mælk medføre tarmtuberkulose. Som ved andre tuberkuloseformer sker behandlingen med en kombination af 3-4 forskellige lægemidler, der skal indtages i 6-12 måneder.

Tuberkuløs hjernehindebetændelse, som er en form for meningitis, er en sjælden og meget alvorlig form for tuberkulose. Ubehandlet forløber den oftest dødeligt, og selv efter behandling kan nervesystemet skades varigt.

Tuberkuløs meningitis skyldes udsæd til hjernehinderne af tuberkelbakterier fra et andet sted i organismen, hyppigst fra lungerne, hvor tuberkulosen kun er erkendt i halvdelen af tilfældene. Symptomerne udvikles langsomt og snigende. Efter 2-8 ugers uspecifikke symptomer med ildebefindende, dårlig appetit, hovedpine og sløvhed kommer der meningitislignende symptomer med feber, stærk hovedpine og tiltagende bevidsthedssvækkelse; ofte er der tillige lammelser, fordi hjernens blodkar angribes af betændelsen.

Diagnosen stilles ved undersøgelse af rygmarvsvæske (cerebrospinalvæske) efter lumbalpunktur. Cerebrospinalvæsken kan være fibrinholdig og sej, således at dens afløb blokeres med tendens til vand i hovedet (hydrocefalus), og de antituberkuløse lægemidlers adgang til tuberkelbakterierne hæmmes.

Knogletuberkulose opstår i sjældnere tilfælde ved spredning af tuberkelbakterier i blodet fra en primær infektion i lungerne. Infektionen kan ramme alle knogler, men har oftest sæde i rygsøjlens hvirvellegemer i form af tuberkuløs rygsøjlebetændelse. Fra den forreste del af hvirvellegemet nær ledbåndsskiven (diskus) kan betændelsen gribe over på diskus og videre til nabohvirvlen, således at rygsøjlen efterhånden falder sammen fortil med udvikling af pukkelryg. Infektionen kan medføre dannelse af en byld, hvis materie kan trænge ud gennem en åbning i lysken (sænkningsabsces).

Udvikling af pukkelryg og sænkningsabsces pga. knogletuberkulose er påvist i en egyptisk mumie fra ca. 1000 f.v.t. Næsthyppigst er knogletuberkulose i fingre eller tæer, hvor en ubehandlet infektion kan gribe over på de nærliggende led og ødelægge disse. Behandlingen sker fortrinsvis med antituberkuløse antibiotika.

Nyretuberkulose opstår i sjældne tilfælde ved spredning af tuberkelbakterier i blodet fra en primær infektion i lungerne. Spredning kan herefter også ske via urinen, således at både urinblære, prostata og testikler angribes. Hos kvinder kan tuberkulose optræde i livmoder, æggestokke og vagina. Nyretuberkulose optræder hyppigst hos ældre mænd. Symptomerne er få, oftest blodig urin og tegn på infektion.

Ved røntgenundersøgelse af nyrerne findes hulrum (cyster) og forkalkninger. Undertiden kan tuberkulosen blokere for urinpassagen gennem urinlederen. Blæretuberkulose medfører skrumpning af blæren. Diagnosen stilles ved påvisning af tuberkelbakterier i urinen.

Behandlingen er antituberkuløse antibiotika; undertiden foretages der en urinafledende operation, og en sjælden gang kan det være nødvendigt at fjerne en ikke-fungerende nyre.

Forandringer i huden ses sjældent, men kan forekomme alene eller i forbindelse med tuberkulose i indre organer. Smitte kan ske direkte til huden eller gennem blod- og lymfebaner. Inficerede lymfeknuder på halsen (skrofulose) kan fremkalde blårød hævelse af den overliggende hud, som kan briste og flyde med materie; helingen sker med dyb ardannelse. Kronisk infektion i huden kan over flere år føre til langsom udvikling af rødbrune, voksagtige knuder (lupus vulgaris), oftest i ansigt eller på hals. Knuderne kan efterhånden omdannes til sår. Betændelsen kan destruere næsebrusken og medføre deformering af næsen. Direkte smitte til huden viser sig som langsomt helende sår eller vortelignende knuder. Hudforandringernes udseende og sværhedsgrad afhænger af organismens modstandskraft (immunitet) mod bakterien. Stimulation af immunapparatet ved fx lungetuberkulose kan fremkalde knuderosen i huden.

Behandling af lupus vulgaris med koncentreret lys blev introduceret i 1895 af den danske læge Niels R. Finsen, der i 1903 modtog nobelprisen for denne indsats. Behandlingen fandt udbredt anvendelse i flere lande indtil fremkomsten af effektive antibiotika.