screening - fx for kræft

Screening, procedure til tidlig opsporing af skjulte sygdomme i en afgrænset befolkningsgruppe. Screening anvendes mhp. at påbegynde en tidlig behandling, fx af brystkræft eller livmoderhalskræft (livmodersvulster). Før et screeningsprogram sættes i gang, skal det sikres, at sygdommen kan diagnosticeres og behandles tidlig i forløbet, dvs. før sygdommen giver symptomer. Derudover skal der være en screeningstest, som har tilstrækkelig sikkerhed, og hvis omkostninger og gener står i rimeligt forhold til de problemer, screeningsprogrammet skal løse. Endelig skal der være de nødvendige eksperter og faciliteter til disposition til opfølgning af screeningsprogrammets fund.

Faktaboks

etymologi:
Ordet screening er engelsk, afledn. af screen 'sigte, sortere'.

Sygdomme med et langt symptomfrit forløb, hvorunder sygdommen kan diagnosticeres vha. undersøgelsesresultater, der er specifikke for sygdommen, egner sig bedst til et screeningsprogram, hvis sygdommen kan helbredes i denne tidlige fase. Den kræftsygdom, der bedst egner sig til et screeningsprogram, er formentlig livmoderhalskræft, da dens forstadier kan påvises og behandles tidligt.

Meget få undersøgelser er uden fejl, og dette gælder også for screeningsundersøgelser. Da en screening skal bruges til at udpege personer, klassificeres testresultaterne oftest som enten positive eller negative, således at et positivt testresultat vil medføre nærmere udredning. Den befolkningsgruppe, der screenes, vil omfatte både syge og raske. Dette medfører, at resultaterne af en screening kan rubriceres i fire grupper:

En gruppe af syge, der testes positive (sandt positive), som vil have gavn af screeningen, hvis behandlingen gennemføres så tidligt, at den gør en forskel.

En gruppe af raske, der testes positive (falsk positive), som ingen gavn har af screeningen, idet de må gennemgå et undersøgelsesprogram, der kan være omfattende og belastende, før de kan erklæres raske.

En gruppe af syge, der testes negative (falsk negative). Heller ikke disse har gavn af screeningen, fordi det negative testresultat kan forsinke den rettidige diagnosticering.

En gruppe af raske, der testes negative (sandt negative) og derved beroliges af testresultatet.

Se også boks nederst i denne artikel.

Et screeningsprograms nytte og etik afhænger derfor bl.a. af, hvor mange personer der fordeles i disse fire grupper. Dette styres af sygdommens hyppighed og testens sikkerhed. Visse screeningstest vil være særlig sikre, fx hvis de baseres på specifikke DNA-forandringer eller specifikke antistoffer påvist i blodet.

Oftest vil man afprøve screeningsprogrammer i kontrollerede kliniske undersøgelser, inden de sættes i gang. Sådanne undersøgelser kan tyde på, at screening ved mammografi eller for blod i afføringen kan reducere dødeligheden af brystkræft og kræft i tyk- og endetarm 15-30% for personer mellem 50 og 70 år. De fleste erfaringer tyder desuden på, at man får det bedste udbytte af disse screeninger, hvis de organiseres i egentlige befolkningsprogrammer. Erfaringerne viser ligeledes, at løbende kvalitetskontrol er nødvendig. Mange screeningsprogrammer er kostbare og har bivirkninger, fx i form af unødig angst hos de personer, der er testpositive, men ved nærmere undersøgelser viser sig at være raske.

En meget stor del af lægers, jordemødres og sygeplejerskers aktiviteter har screeningskarakter. Der foregår således en betydelig systematisk screening ved graviditetsundersøgelser, fx i form af ultralydundersøgelse af raske gravide, ved børneundersøgelser hos egen læge, ved undersøgelser i skolesundhedstjenesten, ved session, ved udstedelse af lægeerklæring til kørekort og ved mange almindelige konsultationer hos egen læge. For mange af disse aktiviteter har man hverken sikkert overblik over omkostninger eller nytteværdi.

I fremtiden vil flere og flere screeningstest, fx gentest, blive kommercielt tilgængelige uden om sundhedsvæsenets kontrol. Hvis befolkningen ikke lærer at blive kritiske brugere af disse mange tilbud, kan skadevirkningerne let overskygge den ønskelige gavnlige effekt, og omkostningerne for det offentlige sundhedsvæsen kan blive ganske høje, fordi det ofte skal opfange og udrede positive screeningstest.

Screening for kræft

Screening for kræft og kræftforstadier er etableret i mange lande. Foreløbig gælder det screening for livmoderhalskræft (se celleprøve), brystkræft (se mammografi) og tyktarmskræft (undersøgelse for blod i afføringen). Det tidligst indførte screeningsprogram var screening for livmoderhalskræft, som blev indført i 1970'erne.

Screeningsprogrammer for de tre nævnte sygdomme er beregnet til under optimale forhold at kunne reducere antallet af kræftdødsfald i Danmark med ca. 6%, når effekten er slået helt igennem. Ud over forbedret chance for overlevelse kan tidlig diagnose af kræftsygdom for en række patienter betyde, at man kan nøjes med en mindre belastende behandling, fx brystbevarende fjernelse af brystkræft. Diagnosticering og efterfølgende fjernelse af forstadier til livmoderhalskræft ved anvendelse af celleprøve har formentlig været medvirkende til, at antallet af nye tilfælde af denne sygdom er faldet fra ca. 30 til ca. 10 pr. 100.000 danskere årlig. Problemer ved screening knytter sig til sygeliggørelse af raske, forlængelse af sygdomsperioden, alene fordi diagnosen stilles tidligere, samt de betydelige omkostninger, der knytter sig til screeningsprogrammer.

Ved flere andre kræftsygdomme (lungekræft, æggestokkræft, prostatakræft, mavesækkræft og blærekræft) har udførelse af screening hidtil ikke ført til resultater af nogen nytte. Det forventes, at mere præcise diagnostiske procedurer, fx DNA-analyse, vil forbedre mulighederne for screening for flere sygdomme inden for en overskuelig fremtid.

Et screeningsprogram udnytter en bestemt test til at opspore en bestemt sygdom eller dens forstadier hos personer uden symptomer. Testresultaterne adskiller de undersøgte i testpositive og testnegative personer. Ved bedømmelsen af den diagnostiske sikkerhed herved vurderes den anvendte tests sensitivitet, som i procent udtrykker testens evne til at udpege de sandt positive, dvs. de testpositive personer, som lider af sygdommen eller dens forstadier. Desuden vurderes testens specificitet, som i procent udtrykker testens evne til at udpege de sandt negative, dvs. de testnegative personer, som er raske. De nøjagtige tal for et screeningsprograms sensitivitet og specificitet kendes kun meget sjældent med sikkerhed. I Danmark har man flest systematiske erfaringer med screening for forstadier til livmoderhalskræft vha. celleprøve fra livmoderhalsen og screening for brystkræft vha. mammografi.

Screening for forstadier til livmoderhalskræft vha. celleprøve Testens sensitivitet antages at være ca. 90%, og dens specificitet ca. 98%. Da sygdommens forekomst (prævalens) forventes at være 0,3%, vil det forventede udfald af screening af 100.000 kvinder dermed blive

Vurdering af diagnostisk sikkerhed
syge raske i alt
testpositive 270 (sandt positive) 1994 (falsk positive) 2264
testnegative 30 (falsk negative) 97.706 (sandt negative) 97.736
i alt 300 99.700 100.000

Konsekvensen af denne screening er, at 2264 kvinder skal til nærmere undersøgelse, og at 270 af disse viser sig at have forstadier til livmoderhalskræft. Sandsynligheden for, at en testpositiv kvinde har forstadier, er ca. 12%. Det anslås, at kun ca. 50 af de 270 kvinder med forstadier vil udvikle livmoderhalskræft, hvis de ikke behandles. Det er usikkert, om den samlede dødelighed af sygdommen vil blive nedsat som følge af screeningen. Sandsynligheden for, at en testnegativ kvinde er rask, er 99,97%.

Screening for brystkræft vha. mammografi Testens sensitivitet antages at være ca. 50%, og dens specificitet ca. 94%. Da sygdommens forekomst (prævalens) forventes at være 2,4%, vil det forventede udfald af screening af 100.000 kvinder dermed blive

Vurdering af diagnostisk sikkerhed
syge raske i alt
testpositive 1200 (sandt positive) 5856 (falsk positive) 7056
testnegative 1200 (falsk negative) 91.744 (sandt negative) 92.944
i alt 2400 97.600 100.000

Konsekvensen af denne screening er, at 7056 kvinder skal til nærmere undersøgelse, og at 1200 af disse viser sig at være syge. Sandsynligheden for, at en testpositiv kvinde er syg, er ca. 17%. Sandsynligheden for, at en testnegativ kvinde er rask, er 98,71%.

Kommentarer

Din kommentar publiceres her. Redaktionen svarer, når den kan.

Du skal være logget ind for at kommentere.

eller registrer dig