rygsmerter

Over 80 procent af tilfældene af rygsmerter er uspecifikke, hvilket defineres ved, at årsagen til smerterne ikke kan findes, også selvom der foretages en MR-scanning. De fleste rygsmerter forsvinder igen, og en MR-scanning er derfor ikke nødvendig ved aftagende rygsmerter, som kun har varet i kort tid, dvs. dage til uger. Forløbet er tilstrækkeligt til at klassificere smerterne som uspecifikke.

Langvarige eller kroniske rygsmerter, dvs. smerter med en varighed på over tre måneder, kaldes uspecifikke, hvis udredning med MR-scanning viser alderssvarende degenerative forandringer, og anden årsag til smerterne kan udelukkes. Ordet slidgigt er ikke dækkende, da de degenerative forandringer i rygsøjlen mest er betinget af alder og arv.

Rygsmerter med nerverodspåvirkning skyldes oftest en diskusprolaps, men kan også skyldes reducerede pladsforhold på grund af degenerative forandringer, såkaldt spinalstenose eller recesstenose (en forsnævring i en rodkanal).

Anden specifik eller alvorlig rygsygdom er sjælden og optræder hos mindre end en procent af dem, som har rygsmerter, dog optræder brud på ryggen hos ca. fire procent. Gruppen omfatter yderligere bakteriel infektion i ryggen, gigtsygdom i ryggen, fx rygsøjlegigt (Bechterews sygdom eller rygsøjlegigt som led i psoriasis) eller kræft i ryggen. Sidstnævnte er meget sjældent årsag til rygsmerter og optræder mest som spredning af kræftsygdom fra et andet sted i kroppen og kun ekstremt sjældent som primær kræftsygdom i ryggen. Kræft i ryggen er også en sjælden årsag til nerverodspåvirkning.

Nyere forskning tyder på, at smerterne hos op mod halvdelen af dem, der har kroniske, uspecifikke rygsmerter, kan skyldes en forstyrrelse i det smerteregulerende system, som ligner den mekanisme, der ses ved fibromyalgi. Den type smerter kaldes nociplastiske smerter (noci 'smerte' og plasticitet 'ændringer i nervesystemets funktion') i modsætning til de to kendte smertemekanismer, nociceptive smerter og neuropatiske smerter. Ved nociceptive smerter kan der påvises en skade i sener, muskler eller led, og ved neuropatiske smerter kan der påvises en skade i nervesystemet, mens der ved nociplastiske smerter alene er en forstyrret funktion af nervesystemet. Der er endnu ikke konsensus om, hvordan der testes for evt. nociplastiske smerter, men den teoretiske viden har alligevel fået betydning for forståelsen af rygsmerter, og der pågår forskning mhp. afklaring.

Selvom der kan findes muskelømhed hos personer med rygsmerter, er der ikke dokumentation for, at muskelømhed er årsag til rygsmerter. Der er til gengæld fundet tegn på dysfunktion af muskulaturen hos personer med kroniske rygsmerter, da der er fundet forsinket aktivering af de store stabiliserende muskler, som fra ryggen forløber rundt om maven. Derudover er der fundet vedvarende aktivitet i rygmuskulaturen i foroverbøjet stilling, i modsætning til hos rygraske, hvor muskelaktiviteten ophører i denne stilling, det såkaldte relaksationsfænomen.

At have rygsmerter i perioder med smertefri intervaller kan være generende og også belastende i forhold til at opretholde arbejdslivet, men så længe der er smertefrie perioder, er en operation ikke relevant at overveje som mulighed. Ved fysisk belastende arbejde kan der evt. være behov for modificering af arbejdet eller, om muligt, skift til andet arbejde.

Den mest relevante indsats er forebyggende i form af tilstrækkelig fysisk aktivitet i dagligdagen, idet motion, øvelser og træning er den eneste kendte forebyggende indsats mod rygsmerter, hvor der er dokumenteret effekt.

Hvis rygsmerter er vedvarende kraftige i mere end to mdr. og påvirker evnen til at fungere i dagligdagen, eller hvis smerterne stråler under knæniveau, kan det være relevant med en vurdering af smerterne i et såkaldt rygcenter.

Det vigtigste i behandling af nyopståede uspecifikke rygsmerter er grundig information om rygsmerter og rådgivning om fysisk aktivitet, som er givet på baggrund af sygehistorie og klinisk undersøgelse. Det er vigtigt at fortsætte med at bevæge sig, i stedet for at holde sig i ro, og at fortsætte med at dyrke almindelig motion. Smerterne kan være så voldsomme, at det kun er muligt at ligge ned, men sengeleje er ikke en behandling for rygsmerter og skal så vidt muligt undgås, da det kan forlænge forløbet. Rygsmerter er ikke farlige, man må hvad man kan. Det kan dog være nødvendigt at informere om mulige alvorlige symptomer og følge op på forløbet.

Selvom uspecifikke rygsmerter har en god evne til at blive bedre af sig selv, har forskningen har vist, at der kan være nogen yderligere effekt af specielle typer øvelser, manuel behandling og varmebælte. Intensiv rygtræning hjælper ikke ved korterevarende rygsmerter, men har god effekt ved kroniske rygsmerter. Mange angiver særdeles god effekt af behandling hos kiropraktor eller fysioterapeut, men effekten er beskeden i kontrollerede undersøgelser. En stor del af den oplevede behandlingseffekt ved rygsmerter kan tilskrives placeboeffekt. Supplerende smertestillende medicin har beskeden effekt, og paracetamol og morfin ser ikke ud til at have effekt ved kortvarige rygsmerter.

Der findes mange forskellige typer behandlinger, som har en dokumenteret, men beskeden effekt ved kroniske smerter i ryggen.

Der er fundet nogen effekt af konditionstræning, retningsspecifikke øvelser, intensiv rygtræning i maskiner og af motion i form af gåture. I en kontrolleret undersøgelse er der fundet samme effekt af superviseret gang med tempo ½ time dagligt fem gange ugentligt, som af træning på hold eller individuel behandling hos fysioterapeut.

Der er fundet beskeden effekt af manuel terapi, fx ved en kiropraktor eller fysioterapeut, og der er vist nogen effekt af kognitiv terapi, både individuelt og på hold, og ligeledes er der fundet nogen effekt af yoga og mindfulness. Der er kun fundet kortvarig effekt af akupunktur og massage, og der er ikke fundet dokumentation for effekt af støttebælte. Tidligere har korrigering af forskel i benlængde været anvendt selv ved mindre forskel i benlængde, men et større studium har vist, at benlængdeforskel ikke har betydning, så længe forskellen er mindre end en cm og ikke er nytilkommet.

Selvom langvarige rygsmerter kan være plagsomme og for nogle invaliderende, er smertestillende medicin ikke første valg, da medicinsk behandling ikke har bedre effekt end ovenstående behandling med fx træning eller øvelser. Derudover indebærer medicinsk smertebehandling risiko for bivirkninger, især morfika-baserede præparater. Mere gængse præparater, fx ibuprofen, kan anvendes, men indebærer også risiko for bivirkninger. Supplerende medicinsk smertebehandling kan dog være nødvendig ved voldsomme og langvarige rygsmerter.

En depression samtidig med kroniske rygsmerter kan forværre prognosen for rygsmerterne, og en speciel type antidepressiv medicin (duloxetin) har vist at have en selvstændig effekt på både langvarige rygsmerter og depression, dog med en del mulige bivirkninger.

I et stort studie, hvor ca. 7.500 med kroniske rygsmerter blev fulgt i 11 år, kunne man se, at de kroniske rygsmerter blev bedre hos ca. halvdelen, men samtidig opstod der nye tilfælde af kroniske rygsmerter, således at den samlede forekomst af kroniske rygsmerter var uændret efter 11 år. De, der udover rygsmerter også angav diffuse smerter i kroppen til at starte med, oplevede mindst bedring.

For personer sygemeldt i mere end fire uger, er den bedst dokumenterede behandling en såkaldt ”Brief intervention”. Denne type indsats hjælper de fleste, men ca. 1/3 kommer ikke tilbage fra sygemeldingen i løbet af det første år. Indsatsen består af diagnostisk afklaring, information om rygsmerter og råd om fysisk aktivitet samt tilbagevenden til arbejdet. Rådgivningen består bl.a. i at genoptage arbejde, "når man kan", og indsatsen kan fx varetages af en læge og fysioterapeut med særlig viden om rygsmerter og omfatter sædvanligvis to sessioner.

Overordnet indebærer den biopsykosociale model, at behandleren forsøger at identificere de aspekter, der kan have betydning, mhp. at støtte patienten til at blive en aktiv medspiller i processen i stedet for en passiv modtager af behandling.

Den biopsykosociale model danner basis for en mere nuanceret forståelse af rygsmerter end tidligere modeller, som beskriver rygsmerter som resultat af en skade eller som en medicinsk eller kirurgisk lidelse. Denne model blev formuleret første gang i 1977 af G. Engel og blev i 1987 formuleret specifikt ift. rygproblemer af G. Waddell.

Der tages udgangspunkt i, at der er noget i ryggen, der gør ondt, selvom årsagen til smerterne ikke kan påvises. Andre omstændigheder er afgørende for, hvor mange smerter der opstår, og hvor meget de påvirker det daglige funktionsniveau. Det kan være fysiske forhold i individet, fx dysfunktion af led og muskler eller ændret smerteregulering, psykiske forhold såsom en misforstået forståelse af, hvad rygsmerter er, fx overbevisningen om at almindelige rygsmerter er farlige, eller negative tanker om, at smerterne aldrig vil forsvinde (katastrofetanker). Det kan også være angst for smerterne, som medfører uhensigtsmæssig adfærd, såkaldt undgåelsesadfærd (fear avoidance), hvor ryggen fx holdes i ro og skånes, i stedet for at bevæge den. Der kan også være en manglende evne til at håndtere smerterne med aktive strategier i stedet for passive (coping). Endelig kan det være samfundsmæssige aspekter, såsom tungt fysisk arbejde, som ikke kan modificeres. Arbejdspladsens og nære relationers reaktion på rygsmerter kan også have betydning, fx relevant støttende versus overbeskyttende eller afstandtagende adfærd, ligesom kulturelle forhold kan have betydning.

I 2012 blev der offentliggjort en lille klinisk kontrolleret undersøgelse af K. Vibe Fersum et al. som sammenlignede gængs behandling af kroniske rygsmerter med en individualiseret kognitiv terapi baseret på den biopsykosociale model samt en analyse af smerter ved bevægelse og fysisk aktivitet i dagligdagen. Denne undersøgelse viste for første gang overbevisende effekt af en behandling hos personer med kroniske rygsmerter sammenlignet med gængs behandling, inklusive effekt på sygemelding.

En større klinisk kontrolleret undersøgelse af Kent P. et al. publiceret i The Lancet i maj 2023, har igen undersøgt effekten af individualiseret kognitiv funktionel terapi, og behandlingen var ikke kun virksom efter 13 uger, men også effektiv, mht. til at bedre funktionsevnen, dog knap så effektiv mht. reduktion af smerter. Behandlingseffekten var stadig tilstede ved et års kontrollen. Indsatsen blev givet hos praktiserende fysioterapeuter, som forinden havde gennemgået et 80 timers uddannelsesprogram, og indsatsen bestod af i gennemsnit syv sessioner over 13 uger med mulighed for supervision. Disse lovende fund mangler bekræftelse i en dansk sammenhæng, men behandlingsformen er tilgængelig i Danmark.

Mørkfarvet diskus og facetledsarthrose er normale aldersrelaterede forandringer, som er uden betydning for rygsmerter, medmindre facetledsathrose er udtalt og medfører dårlig plads til en nerverod. Bred udbuling (også kaldet "bulge"), diskusprotrusion (den almindeligste form for diskusprolaps) og annulusfissur er relateret til afsmalnet diskus og kan have betydning for rygsmerter hos et mindretal under 50-årsalderen, især hvis der også er bensmerter. Hos hvem afgøres af en samlet klinisk vurdering ihukommende, at disse forandringer ofte er tilfældige fund, fordi de hyppigt ses hos personer uden rygsmerter, som det fremgår af tabellen. Spondylolisthese, som er en fremadglidning af en hvirvel i forhold til den underliggende hvirvel (hyppigst første korsbenshvirvel eller femte lændehvirvel) kan være en udviklingsfejl fra ungdomsårene, men kan også skyldes instabilitet pga. degenerative forandringer, og tilstanden kan være årsag til rygsmerter.