kræft (vævsforandringer)

En kræftsvulst klassificeres og navngives efter den celle, den udgår fra. Da der er mange forskellige slags celler i legemet, er der et stort antal kræftformer. Det er vigtigt at fastslå den nøjagtige type ved mikroskopi, da den har betydning for reaktionen over for behandlingen og for prognosen. En lavt differentieret svulst kan være vanskelig eller umulig at klassificere, og den betegnes da som udifferentieret eller anaplastisk. Der er i de senere år fremkommet nye muligheder for at klassificere kræft nøjagtigt. Med immunhistokemisk teknik (se histokemi) har man mulighed for i svulstens celler at påvise proteiner, der er karakteristiske eller specifikke for bestemte normale celler, hvilket gør det sandsynligt, at svulsten er opstået fra en sådan celle. Også molekylærbiologiske teknikker, som tillader påvisning af specifikke gener, er taget i anvendelse til klassifikation af kræft.

De mange kræftformer kan deles i få hovedkategorier. Kræftsvulster, der udgår fra celler, der beklæder kroppens ydre og indre flader (epithelceller), og fra kirtler, kaldes karcinomer. Lungekræft udgående fra bronkierne, tyktarmskræft fra tyktarmens slimhinde og kræft fra brystkirtlerne og deres udførselsgange er eksempler på hyppigt forekommende karcinomer. Det ondartede (maligne) epithel vokser i et karholdigt bindevæv (stroma). Dettes celler er i sig selv ikke malignt ændrede, men stromaet har dog stor indflydelse på kræftcellernes udbredelse, bl.a. fordi stromaets blodkar har betydning for svulstens ernæring. Kræftceller udskiller signalstoffer, som påvirker andre svulstceller og normale celler i og uden for svulsten. Nogle af disse signalstoffer stimulerer til nydannelse af blodkar. Blodforsyningen er derfor, i hvert fald i begyndelsen, tilstrækkelig til at ernære svulsten. Nogle karcinomer stimulerer bindevævsceller til dannelse af bindevævsproteinet kollagen, hvorved knuden kan blive meget hård. Andre karcinomer er bløde og består overvejende af kræftceller i en ringe mængde stroma. Omkring kræftcellerne kan der findes store mængder lymfocytter, hvis tilstedeværelse afspejler organismens immunreaktion mod de maligne celler.

Kræftsvulster udgået fra bindevæv, knogler, brusk, blodkar, fedtvæv og muskulatur kaldes sarkomer. Kræft i centralnervesystemet udgår i reglen ikke fra nerveceller, men fra støttevæv (glia, se hjerne). En ret sjælden kategori af kræftsvulster udgår fra kimceller i testikler og æggestokke. Alle de nævnte kræftformer fremtræder som faste svulster, fordi de danner en knude på oprindelsesstedet. Kræft udgået fra bloddannende væv danner sjældent lokaliserede svulster, men medfører ophobning af kræftforandrede hvide blodlegemer (leukocytter) i blodet (leukæmi) og diffust i organerne. Ved lymfekræft (malignt lymfom) er der forstørrelse af lymfeknuder med eller uden ledsagende optræden af leukæmi.

Mens langt de fleste kræftformer tiltager i hyppighed med alderen, er der en sjælden gruppe, som overvejende optræder i den tidlige barnealder. Denne form for kræft kan fx opstå i nyren, leveren og nervesystemet, herunder øjets nethinde. En sådan svulst benævnes blastom (gr. blastos 'spire, kim'); betegnelsen henviser til oprindelsen fra umodne celler i fosteret.

Faste kræftsvulster danner runde knuder, hvis de er opstået i dybtliggende organer. Midt i svulsten ses ofte vævshenfald (nekrose), fordi blodkarforsyningen og hermed tilførslen af ilt og næringsstoffer ikke følger den hastige vækst. Karcinomer udgået fra hud og slimhinder kan i meget tidlige stadier være stilkede eller knapformede. De stilkede kaldes polypper eller papillomer. Disse kan være helt godartede, men polypper kan også indeholde malignt forandrede, endnu ikke infiltrerende celler og er fx i tyktarmen forstadier til den egentlige, invasive tyktarmskræft. I urinblæren og tyktarmen er mange kræftsvulster fligede (papillomatøse) på overfladen. Fremskreden hud- og slimhindekræft kan ligne et sår omgivet af en vold af svulstvæv, fordi de centrale, nekrotiske dele af dette bliver afstødt. I tyktarmen og urinvejene giver kræft ofte anledning til forsnævring, hvorved passagen af tarmindhold og urin bliver hindret. Visse kræftformer er cystiske, idet de indeholder et eller flere væskefyldte hulrum. De fleste cyster er dog godartede, men ondartede cyster kan fx forekomme i æggestokkene.

En kræftsvulst er i regelen uskarpt afgrænset, og der kan i det tilstødende væv findes kræftceller, som ikke kan ses med det blotte øje. Ved kirurgisk behandling, der tilstræber radikal fjernelse af alle kræftceller, udtages derfor under operationen væv til hurtig mikroskopisk undersøgelse (se frysesnit). Findes der i disse prøver kræftceller, vil kirurgen fjerne mere væv, såfremt det er muligt.

Malign omdannelse af epithelceller i hud eller slimhinde er let kendelig i mikroskopet pga. de ovenfor beskrevne forandringer. Epithelceller hviler normalt på en membran (basalmembranen), som tydeligt adskiller dem fra det underliggende bindevæv. Hvis de maligne celler endnu ikke har gennembrudt basalmembranen, betegnes tilstanden CIS eller carcinoma in situ (lat. 'karcinom på stedet'), dvs. et karcinom, som endnu ikke er invasivt. Påvisning af sådanne forstadier har fået stor praktisk betydning. Hvis de ikke fjernes, fx ved en lille operation eller ved frysning, vil mange udvikle sig til invasivt karcinom, muligvis med metastaser (se nedenfor). Afsløring af dette tidlige stadium af kræft (fx ved screening) og fjernelse af det syge væv har medført, at langt de fleste patienter med CIS kan helbredes. Dette gælder fx for livmoderhalskræft.

Kræftens udbredelse i kroppen kan ske på flere måder. Svulsten vokser og breder sig ved invasion (infiltration) af det tilstødende væv i det organ, hvor den er opstået, og i naboorganer. Væksten forklares ofte ved den hurtigere celledeling, der er karakteristisk for kræftceller, men mere korrekt kan det siges, at væksten er et udtryk for en forskydning af den normale balance mellem cellenydannelse og celledød. I ethvert væv sker der et konstant bortfald af celler ved afstødning, hvis cellerne sidder på indre og ydre flader, og ved programmeret celledød (apoptose). Når organismen er udvokset, fastholdes organerne på en konstant størrelse ved en fin regulering af cellenydannelse og celledød. En af kræftcellens vigtigste egenskaber er, at denne regulation er forstyrret, således at svulsten vokser uden at respektere de normale regulerende faktorer; kræftcellen er autonom.

Kræftceller kan spredes i kroppen med lymfen, især hvis de udgår fra et karcinom, og med blodet, hvorved der opstår dattersvulster (metastaser) i andre organer, ofte langt fra den oprindelige kræftknude. Ved spredning med lymfen sætter kræftcellerne sig først fast i de lymfeknuder, som lymfekarrene primært fører til (fx lymfeknuderne i armhulen ved brystkræft), dernæst i fjernere lymfeknuder, og da lymfen ender i blodbanen, kan der opstå metastaser i mange andre organer. Kræftspredning kan også ske direkte med blodet, hvilket især er karakteristisk for sarkomer. Kræftsvulster, der findes i nærheden af bughinden, lungehinden og hjertesækken, kan sprede sig i disse organer (karcinose), ofte med dannelse af store væskeansamlinger. I slutstadiet af kræft er det således ikke alene den primære kræftknude, der er vokset, men der findes mange sekundære knuder, metastaser, som tilsammen kan være meget større end den primære svulst. Metastaser findes ikke lige hyppigt i alle organer, men især i lever, lunge, knoglemarv og hjerne. Primære kræftsvulster i hjernen metastaserer kun meget sjældent uden for kraniet. Der er stor forskel på de forskellige kræftformers metastasetendens. Det meget hyppigt forekommende basocellulære karcinom i huden (se hudsvulster) har således en meget lille tilbøjelighed til at danne metastaser, og denne kræftform har da også meget god udsigt til helbredelse. Omvendt er der kræftformer, der har stor metastasetendens, selv på et tidligt tidspunkt i svulstvæksten, hvor primærsvulsten endnu er lille. Uheldigvis gælder dette nogle kræfttyper, der er meget hyppige, fx brystkræft og lungekræft.

Den patoanatomiske og kliniske vurdering af kræftsvulster er en vigtig hjælp til valg af behandlingsmåde og til bedømmelse af udsigten til helbredelse. Vurderingen konkretiseres i en patoanatomisk gradsinddeling og en klinisk stadieinddeling.

Gradsinddelingen hviler på en vurdering af, hvor udtalte de mikroskopiske celleforandringer er. Desuden kan cellenydannelsen bedømmes ved tælling af den relative mængde af celler, der er i deling, ved tælling af mitoser eller ved immunhistokemisk påvisning af celler i delingsfasen; antallet af apoptotiske celler kan ligeledes afsløres ved immunhistokemi.

Stadieinddelingen beror på en bedømmelse af kræftens udbredelse, således at stadiebetegnelsen stiger (og prognosen forværres) med udviklingen fra CIS (stadium 0) til lokalt invasive svulster (stadium 1), kræft med metastaser i nærliggende lymfeknuder (stadium 2) og sluttelig tilfælde med fjernmetastaser (stadium 3). Grads- og stadieangivelser sker med tal eller bogstavkoder (TNM-systemet) efter internationalt accepterede kriterier.

Mange normale celler danner og udskiller forskellige produkter, især proteiner. Kræftceller kan bevare denne egenskab og kan tillige samtidig med den maligne omdannelse producere stoffer, som ikke dannes i de normale celler. Blandt disse celleprodukter forekommer hormoner, vækstfaktorer og stoffer, der bliver dannet i fostertilstanden, men ikke i den voksne organisme. I nogle tilfælde kan påvisningen af sådanne stoffer i blodet røbe tilstedeværelsen af en kræftsvulst i kroppen. Hvis dette er tilfældet, kaldes stoffet en markør. Et eksempel herpå er et protein (prostataspecifikt antigen, PSA), der kun dannes af prostataceller, og som optræder i forøget koncentration i blodet ved prostatakræft. Mikroskopisk påvisning af markører i væv udtaget fra en metastase kan i nogle tilfælde afsløre, hvor i kroppen den primære svulst sidder.

Kræft medfører nedsættelse af mange vigtige organfunktioner. Dette forhold kan — i hvert fald delvis — forklares ved de vævsforandringer, der sker i svulsten i det organ, hvor den opstår, og i andre organer. Kræftsvulsten kan trykke på og ødelægge det organ, hvori den sidder. Ved kræft i hjernen kommer der øget tryk i den ueftergivelige kraniehulhed, hvilket giver hovedpine og forskellige neurologiske symptomer. Når svulsten vokser, kan den ødelægge livsvigtige hjernecentre. Også i andre vigtige organer, fx lever og lunge, kan den primære kræftsvulst ødelægge organets funktion. Kræft i tyktarmen har tilbøjelighed til at forsnævre denne, således at passagen af tarmindholdet forhindres. Dette fører til tarmslyng med mavesmerter og fare for perforation af tarmen og betændelse i bughinden. Kræftsygdomme i urinvejene og organer i nærheden af disse, fx prostata og livmoderhalsen, kan medføre forhindring af urinpassagen og ophobning af affaldsstoffer i blodet (uræmi). Forsnævring af udførselsgange fra kirtler kan påvirke disses funktion. Kræft i galdegangen eller bugspytkirtlen kan aflukke galdegangen og medføre gulsot og leversvigt. Metastaser kan ligeledes ved deres størrelse og tryk medføre funktionsforstyrrelser af organer. I mange tilfælde er det disse metastasesymptomer, der først giver anledning til, at kræften opdages. Metastaser i knogler forekommer i to hovedtyper. Metastaser fra prostatakræft medfører nydannelse af knoglevæv, som ved røntgenundersøgelse giver forøget skyggedannelse (osteosklerotiske metastaser), mens andre knoglemetastaser, fx fra brystkræft, er forbundet med nedbrydning af knoglevæv (osteolytiske metastaser), hvilket kan føre til knoglebrud uden foranledning.

I de uhelbredelige kræfttilfælde er de afsluttende (terminale) stadier præget af afmagring, muskelsvind og afkræftelse. Dette kan bl.a. skyldes, at kræft i mave-tarm-kanalen nedsætter appetitten og optagelsen af føde, således at der opstår vægttab og mangel på protein og vitaminer. En udtalt blodmangel kan bl.a. skyldes blodtab fra svulster med sårdannelse i slimhinderne, fx i tyktarmen. Både underernæring og blodmangel kan også skyldes skadelige nedbrydningsprodukter, der går over i blodet fra svulsterne, specielt ved vævshenfald i disse. Kræftsygdommen eller behandlingen af den kan svække immunsystemet og føre til infektioner, som i sig selv kan blive dødsårsag. Terminalstadiet af kræft kan være ledsaget af smerter. Dette gælder ikke mindst ved knoglemetastaser, fx ved prostatakræft og brystkræft, men smerter kan også skyldes, at kræftvævet vokser ind i nerver. Dette er meget udtalt, hvis kræftsvulsten sidder i nærheden af store nerveforgreninger, som det er tilfældet med kræft i bugspytkirtlen.

Mange kræfttilfælde er helbredelige, og symptomerne forsvinder, når sygdommen er behandlet. Ved uhelbredelig kræftsygdom kan symptomerne ofte mildnes eller helt bringes til ophør. Således er den moderne smertebehandling så effektiv, at smerter som regel kan bringes til ophør (se palliativ medicin).

Læs mere om kræft.