Clostridium tetani
Figur 1. Clostridium tetani med endestillede sporer, der ligner trommestikker. Fasekontrastmikroskopi, 1000 x forsstørrelse.
Clostridium tetani
Af /N. Høiby & Å. Bengård Andersen: Klinisk Mikrobiologi og Infektionsmedicin, 5. udgave, FADLs Forlag, 2021.
Licens: CC BY SA 3.0
Clostridium perfringens
Figur 2. Clostridium perfringens i pus (materie) fra patient med gasgangræn. Opklaringen omkring de blåsorte stavformede bakterier er bakteriernes kapsler. Man kan sjældent se sporer i bakterierne. Gram-farvning, 1000 x forstørrelse.
Clostridium perfringens
Af /N. Høiby & Å. Bengård Andersen: Klinisk Mikrobiologi og Infektionsmedicin, 5. udgave, FADLs Forlag, 2021.
Licens: CC BY SA 3.0
C. difficile
Figur 3. Virkningen af C. difficile eksotoksiner på VERO cellekultur. Øverst ses normal Vero cellekultur (abenyre celler), nederst ses de døde Vero-celler efter påvirkning af eksotoxinerne A og B fra C. difficile.
C. difficile
Licens: CC BY SA 3.0

Clostridium er en slægt af grampositive, stavformede bakterier, der har størrelsen 0,4-1,2×3-8 μm. De tåler ikke ilt (anaerobe) og danner endosporer. De fleste er bevægelige ved hjæp af flageller (svingtråde). Der findes over 240 arter, som er udbredt i naturen i jord, vand og i affald. Endvidere findes visse arter som normalflora i dyrs og menneskers tarm. Kun få af arterne er sygdomsfremkaldende hos mennesker.

En fremtrædende egenskab hos Clostridium er deres evne til at omdanne (fermentere) organisk materiale, fx kulhydrater, og nedbryde proteiner til bl.a. alkoholer, organiske syrer og luft (gas), som er ildelugtende. Nogle klinisk vigtige arter kan danne giftstoffer (eksotoksiner). Under stress, fx ved manglende næringsstoffer, danner Clostridium sporer inde i bakterien (endosporer). Diameteren af disse er ofte større end bakteriecellens, hvilket giver bakterien et karakteristisk opsvulmet udseende (Figur 1). Sporerne er meget resistente over for fysiske og kemiske påvirkninger og tåler udtørring og kogning, men ikke autoklavering. Sporerne kan derfor overleve længe efter, at den omgivende bakterie er gået til grunde.

C. botulinum

C. botulinum er årsag til botulisme, også kendt som pølseforgiftning. Bakterien producerer et meget kraftigt nervetoksin, som på baggrund af mindre forskelle kan opdeles i typerne A-G, hvor A, B, E og sjældent F og G ses som årsag til botulisme hos mennesker, dyr og fugle. I Danmark er E-toksinet det hyppigste toksin. Toksinerne ødelægges alle ved opvarmning til 90 °C i to minutter.

Botulisme er en forgiftning (intoksikation), da toksinproduktionen i de fleste tilfælde er foregået under tilberedning eller opbevaring af mad under iltfattige forhold. På den måde pådrages sygdommen ved indtagelse af mad, idet C. bolutinum ikke koloniserer i voksne menneskers tarm pga. voksnes normalflora. Børn i alderen 3 uger til 8 måneder kan derimod få deres tarm koloniseret med bakterien, fx ved indtagelse af honning, der kan indeholde C. botulinum-sporer, og de koloniserende bakterier producerer så toksinet i børnenes tarm, så de får sygdommen. Derfor må man ikke give honning til små børn.

Ved tilberedning af mad ved sous vide, der er langtidsopvarmning i vand ved 57 °C, er maden vakuumpakket og dermed iltfri, og hvis maden ikke nedkøles eller spises straks, er der risiko for fremvækst af C. botulinum-sporer og produktion af toksiner. De madvarer, der oftest er årsag til botulisme er hjemmelavet mad som sild, makrel, leverpostej, fårehoveder, og fåreindvolde, tørrede sælluffer, svampe og grønsagsretter. Større udbrud relateret til fabriksfremstillede fødevarer ses også i bl.a. hasselnøddeyoghurt og tidligere i henkogte pølser i dåse – deraf navnet pølseforgiftning. Toksinerne absorberes fra tarmen og meget sjældne tilfælde fra et forurenet sår.

Symptomerne på botulisme opstår efter 18-96 timer og starter ofte med dobbeltsyn, lysskyhed og siden slappe lammelser (pareser) i bl.a. åndedrætsmuskulaturen. Botulinum-toksinet er det kraftigste toksin, der kendes, og det virker ved at trænge ind i nervernes perifere ender og hæmme nerveimpulsernes udbredelse ved at hæmme frigørelse af acetylkolin fra nerveenderne.

Behandling

Behandlingen er antistofindgift mod toksinerne og understøttende behandling i fx respirator. Påvisning af toksiner i føderester foregår ved indsprøjtning af toksiner i mus, hvor den ene gruppe også behandles med antistoffer mod toksinerne og derfor overlever, mens den anden gruppe mus dør. Den meget kraftige nervehæmning anvendes også terapeutisk og kosmetisk, idet lægemidlet Botox® indeholder type A-toksinet fra C. botulinum, så lokaliserede spasmer og sommetider rynker kan behandles og modvirkes.

Forebyggelse

Forebyggelse af botulisme foregår i levnedsmiddelindustrien bl.a. ved at tilsætte en kombination af lavt pH, salt og nitrit eller ved en varmebehandling, som reducerer antallet af sporer. Derfor er risikoen for at få botulisme størst i hjemmehusholdningerne.

C. tetani

C. tetani er årsag til stivkrampe (Figur 1). Bakterien og dens sporer forekommer i jord og sommetider i tyktarmsindholdet (afføring) hos mennesker og dyr og derfor bl.a. også i hestepærer, hvilket betyder, at ryttere og staldpersonale er mere udsatte for stivkrampe end andre. C. tetani laver et meget kraftigt nervetoksin, kaldet tetanospasmin, da det fremkalder spastiske kramper. Toksinet absorberes ikke fra tarmen, men nedbrydes af tarmsaftens enzymer. Toksinet er relativt varmestabilt, men ødelægges dog ved 65 °C i fem minutter. Ved formalinbehandling bliver toksinet ugiftigt, men det kan stadig fremkalde antistoffer, så det kan benyttes i stivkrampevaccinen.

Stivkrampe (tetanus) er en lokaliseret infektion, fx i et forurenet sår, hvor bakterien lokalt producerer toksinet, som spredes til nervecellerne og hæmmer overledningen mellem de centrale og perifere nerveceller ved at blokere frigivelsen af nervehæmmende molekyler (glycin eller GABA) fra de hæmmende centrale nerver. Det bevirker, at selv små lyd-, lys-, eller følepåvirkninger medfører spastiske krampeanfald i musklerne. Ofte er der tale om blandingsinfektioner med forskellige bakterier, som forbruger ilten, så C. tetani kan vokse og producere sit toksin. Særligt frygtet er spædbarnstetanus, hvor indgangsporten er navlesnorsstumpen, som forurenes med C. tetani-sporer, fx fra moderens afføring, under eller efter fødslen.

Diagnose og behandling

Diagnosen er oftest klinisk, mens C. tetani sjældnere kan påvises ved dyrkning. Behandling er penicillin, sårbehandling og indgift af antistof mod toksinet, foruden understøttende behandling, fx respirator.

Forebyggelse

Forebyggelse er dels vaccination, som indgår i børnevaccinationsprogrammet i alderen 3 måneder, 5 måneder, 12 måneder og 5 år. Da beskyttelsen ikke er sikker i mere end 10 år, kommer det ofte på tale, at revaccinere patienter med forurenede sår eller at give dem antistoffer mod toksinet og starte en ny vaccinationsserie.

C. perfringens

C. perfringens (Figur 2) og visse andre beslægtede Clostridium-arter forårsager tilstanden gasgangræn. C. perfringens har en stor kapsel og er ubevægelig. Den producerer syrer og luft fra kulhydrater og nedbryder bl.a. proteiner og DNA. Den karakteristiske luftdannelse har givet navn til sygdommen gasgangræn. Bakterien forekommer i jord og i tarmfloraen hos mennesker og dyr. Ved svære skader, fx efter krigslæsioner og trafikulykker, hvor forureningen er stor og vævsbeskadigelsen voldsom, er gasgangræn en frygtet komplikation. Den producerer en række toksiner, som gør gasgangræninfektionen meget invasiv, hurtigspredende og vævsødelæggende. Den kan også forårsage en nekrotiserende tarminfektion hos personer, der spiser fødemidler forurenet med C. perfringens.

Diagnose

Diagnosen er først og fremmest klinisk, men påvisning af bakterien ved mikroskopi (Figur 2) og dyrkning er vigtig for bedst mulig behandling, da der ofte er tale om blandingsinfektioner, som kræver bredspektret antibiotikabehandling.

Behandling

Behandling er en kombination af omfattende og hurtig kirurgisk sårbehandling, antibiotika, antistoffer mod toksinerne og iltbehandling under overtryk, da de anaerobe bakteriers vækst og toksindannelse således hæmmes.

Clostrioides difficile

Clostrioides difficile er beslægtet med clostridierne og hed faktisk Clostridium difficile indtil for nogle år siden. Bakterien producerer flere varmelabile eksotoksiner: enterotoksin (toksin A) og cytotoksin (toksin B), og nogle stammer producerer også et såkaldt binært toksin, som frembringer særligt svære symptomer. Toksin A fremkalder blødninger og læsioner i tarmslimhinden og toksin B absorberes og fremkalder generel organpåvirkning (Figur 3).

C. difficile er en zoonose, da den forekommer i tarmindholdet hos mange dyr, fx svin, kalve, køer, fjerkræ og kan forurene maden, der produceres fra dem. Den kan sommetider give svær diarré hos dyr, hvor et eksempel er nogle elefanter i Givskud Zoo, der for en del år siden døde af C. difficile enterocolitis, der er en svær tarminfektion. Foruden at blive smittet med C. difficile via maden, kan bakterien også smitte mellem mennesker pga. sporernes overlevelsesevne i fx hospitaler. Generelt kræves det dog, at den normale tarmfloras koloniseringsresistens ødelægges af forudgående antibiotikabehandling, hvorfor sygdommen også kaldes antibiotikaassocieret diarré. Hos elefanterne var årsagen ikke antibiotikabehandling, men formentlig fodring med store mængder broccoli, der indeholder sulforaphane, der hæmmer den normale tarmflora hos dyrene.

Sygdommen fremkalder tyktarmsinfektion (colitis), som er en intoksikation med de to til tre eksotoksiner, som produceres af bakterierne i tarmen, mens bakterierne generelt ikke invaderer vævene. Svære tilfælde af sygdommen kaldes pseudomembranøs colitis. Da C. difficile både vokser som såkaldte biofilm, hvilket er bakterielle aggregater, der er upåvirkelige over for antibiotika, i tarmen, og i disse biofilm producerer sporer, er der en stor tilbøjelighed til gentagen opblussen af infektionen efter behandling.

Diagnose

Diagnostik foregår dels ved påvisning af toksinernes gener ved PCR-teknik og ved anaerob dyrkning af afføringen. Hvis fremdyrkede C. difficile ikke producerer toksiner, er de ikke sygdomsfremkaldende.

Behandling og forebyggelse

Behandlingen er i første omgang antibiotika som tabletter eller opløsning, som ikke optages fra tarmen. De hyppigst brugte har tidligere været metronidazol eller vancomycin, men fidaxomicin anses nu for mere effektivt. Sommetider, når sygdommen kommer tilbage, er der blevet anvendt langvarig behandling med fx vancomycin, men en såkaldt fæcestransplantation har vist sig mere effektiv. Ved denne metode indgives normal tarmflora uden sygdomsfremkaldende mikrober til patienterne for at genskabe koloniseringsresistensen mod C. difficile. Der kan også sammensættes en bakterieblanding, som hæmmer væksten af C. difficile og som kan indgives til patienterne. C. difficile-sporerne er resistente mod alkoholdesinfektion, så på sygehuse skal der foruden alkoholdesinfektion også anvendes handsker og håndvask som forebyggelse af infektion overført mellem patienter.

Læs mere på lex.dk

Kommentarer

Kommentarer til artiklen bliver synlige for alle. Undlad at skrive følsomme oplysninger, for eksempel sundhedsoplysninger. Fagansvarlig eller redaktør svarer, når de kan.

Du skal være logget ind for at kommentere.

eller registrer dig